Enkel model til træning af basale laparoskopiske færdigheder

Introduktionen af minimalt invasiv kirurgi har medført ændret behandling af en række kirurgiske sygdomme. Laparoskopisk teknik er således standard ved bl.a. kolecystektomi, refluks- og fedmekirurgi. De minimalt invasive procedurer har fordele i form af kortere indlæggelsestid, færre postoperative smerter og reduceret rekonvalescensperiode [1].

Laparoskopisk kirurgi kræver speciel oplæring og vedligeholdelse af specifikke psykomotoriske færdigheder, idet der arbejdes i et tredimensionelt miljø, som man følger på en todimensionel skærm. Det kan være svært at få den fornødne træning, og det kræver opøvelse af koordinationsbevægelser, finmotoriktræning og hånd-øje-koordination. En intensiveret uddannelsesindsats over for den uddannelsessøgende i form af bedre træning og evaluering, før man udfører operationer på patienter, vil facilitere indlæringsprocessen [2].

Træning i laparoskopisk kirurgi
Dyremodeller

Øvelser på dyr er den træningsmetode, der kommer tættest på virkeligheden [3]. Anatomien i dyrets øvre abdomen er tæt på menneskets anatomi, og metoden giver god fornemmelse for vævet og dets strukturer. Der er dog flere ulemper ved denne form for laparoskopisk træning, bl.a. det dyreetiske, idet der løbende skal bruges forsøgsdyr til sådan et træningsprogram, og metoden er af denne grund ulovlig i bl.a. Storbritannien [4]. En anden ulempe er det økonomiske, idet der foruden dyr også skal bruges en laparoskopioperationssøjle, der koster op til 500.000 kr. Brug af levende dyr kræver stor organisation og kan derfor ikke appliceres lokalt på hver enkelt afdeling.

Blackboksmodeller

En anden mulighed for træning er at benytte de såkaldte blackbokse. Disse findes i flere forskellige versioner, men princippet er at skabe et rum eller en boks, der skal forestille abdomen, og hvorigennem man placerer sine trokarer og udfører diverse finmotorik- og koordinationsøvelser. Blackbokse er simpelt opbygget og nemme at bruge. Det gør dem lettere tilgængelige og skaber mulighed for hyppigere træning. Ved træning med blackbokse opnås der god træning i instrumenthåndtering og hånd-øje-koordination, og den uøvede kan oplæres i basale færdigheder. Desuden medfører træning med blackbokse uden for operationsstuen, at man kan træne i et mere afslappet og brugervenligt miljø. Hovedulempen ved blackboksmodellen er, at evaluering af kirurgens præstation er svær at foretage kvantitativt, hvorfor struktureret feedback er begrænset.

Virtual reality simulation

Virtual reality (VR)-simulation er en metode, der er under hastig udvikling [4], og der findes nu flere systemer til træning inden for kardiologi, anæstesi og diverse kirurgiske specialer. Programmerne giver flere variationsmuligheder inden for opgaveformulering og -løsning. Automatisk kvantitativ evaluering under øvelsen giver mulighed for fokusering på optræning af svage sider. Taktil feedback, som opleves til en vis grad i virkeligheden, er der oftest ikke mulighed for. Metoden er i hastig udvikling, og med flere systemer kan man nu simulere kirurgiske procedurer på meget realistisk vis. De tilgængelige modeller er dog stadig kostbare og ligger alle i prisklassen over 100.000 kr., enkelte op til 1.000.000 kr.

Ny »hjemmelavet« blackboksmodel

Til laparoskopisk træning har vi udviklet en ny model, som bygger på den samme ide som tidligere blackboksmodeller, men med et nyt design. Den bygger på et simpelt princip, som gør den billigere og nemmere at konstruere og derved mere tilgængelig. Modellen gør det muligt for den uøvede at opnå fortrolighed med instrumenterne og træne basale psykomotoriske færdigheder. Det lave omkostningsniveau gør det muligt for alle afdelinger at anskaffe sig materialerne og selv bygge deres udgave, ja, man kan sågar have en hjemme.

Modellen er ikke længere en boks, men et bord, der er åbent i siderne, hvilket eliminerer behovet for en lyskilde. Der anvendes et webkamera med høj opløsning, hvorfor der ikke er brug for laparoskopisøjle med optik, lyskilde, kamera, monitor m.m. Eftersom modellen er åben i siderne, giver det ydermere mulighed for nemt at skifte opgaver.

Modellen kan konstrueres nemt og hurtigt og med begrænsede investeringer. En model kræver følgende komponenter:

• Fire bordben ca. 25 cm i højden. Kan købes i byggemarkeder. Pris ca. 30 kr. pr. stk.

• To plader af klart pleksiglas/acrylplade ca. 30 × 45 × 0,3 cm, hvori der bores fire huller med en diameter på 5 cm forskudt i forhold til hinanden, så de kommer til at udgøre trokarporte. Dette gøres ens på begge plader. Pladerne fås i byggemarkeder og kan de fleste steder skæres til efter mål. Pris ca. 150 kr./m2 .

• En plade i fast/hårdt skumgummi ca. 30 × 45 × 1 cm, men uden huller. Fås i specialforretninger.

• To trokarer, gerne brugte og fås dermed gratis.

• To graspere, eller nåleholdere alt efter træningsønske. Kan ofte udlånes fra afdelingerne eller købes brugt.

• Et webkamera. Det er vigtigt at vælge en model med høj opløsning. Vi har haft gode resultater med Logitech QuickCam Pro 4000 med 1,3 megapixel opløsning. Fås i computerbutikker, pris ca. 900 kr. inkl. moms. Hvis der kun forefindes en ældre computer med simpelt grafikkort og kun USB 1,1-port kan det være nødvendigt at opgradere grafikkortet og skifte til en hurtigere USB 2,0-port.

• Et stk. PC. Kan være både desktop eller notebook. Kræver blot enten Windows 98, 2000, Me eller XP, 64 MB RAM, 200 MB HDD, USB 2,0-indgang, cd-rom-drev, 16-bit farvegrafikkort og en skærm af rimelig kvalitet. Denne kan være en ældre computer fra afdelingen.

• De samlede omkostninger andrager derfor ca. 1.000 kr. eksklusive moms, givet at instrumenter, trokarer og computer er aflagt (gratis) udstyr.

På Figur 1 ses den færdige model. Princippet i opbygningen er simpel. I stedet for en boks bygger man et bord. Bordpladen består af en »sandwich« i tre lag. Skumgummipladen placeres mellem de to acrylplader. »Sandwichen« fastgøres til bordbenene med fire skruer i hvert hjørne gennem alle tre lag. Herefter penetreres skumgummiet med trokarerne. Webkameraet placeres under bordet. Kameraet tilsluttes computeren, der transmitterer billedet op på computerskærmen foran operatøren. Der findes mange konstruktionsmuligheder, men denne løsning har vist sig at være tilpas simpel i sin konstruktion og formår samtidig at opfylde de ønskede træningskrav.

Øvelsesmuligheder

Da konstruktionen ikke er et lukket, afgrænset rum, kan der placeres forskellige træningsopstillinger under bordet. En mulighed kunne være at placere en perleplade, der passer til cylinderformede plastikperler. Sådanne perleplader med tilhørende perler er egentlig børnelegetøj og fås derfor i legetøjsforretninger. Princippet er simpelt. Nogle perler placeres sporadisk på pladen. Disse tages med »grasperen« og flyttes rundt på pladen, uden at perlerne vælter. Det er effektivt til træning i brugen af instrumenterne og til at lære at følge ens bevægelser på skærmen, da skumgummipladen ikke gør det muligt at se gennem bordet. Der er flere muligheder for træning af basale færdigheder, f.eks. sætte perler på snor, flytte elastikker, lave puslespil og diverse andre modeller herunder træning af sutureringsteknik i sammenrullede klude. Der kan via medfølgende software til kameraet optages sekvenser under øvelserne til senere evaluering.

Diskussion

En træningsmodel som denne rummer ikke opgaver, der giver træning i beslutningstagen eller anatomikendskab, men kun træning af psykomotoriske færdigheder. Hidtidige blackbokse er dyre og dermed ikke i så høj grad tilgængelige for den uddannelsessøgende kirurg, primært pga. en kostbar laparoskopisøjle, anskaffelse af organblokke og f.eks. tilslutning til vand og pumper, der kan simulere blodforsyning. Til forskel fra simulatorer, der bruger virtual reality, rummer denne laparoskopitræningsmodel også en væsentlig økonomisk fordel. Selv om simulatorerne efterhånden har god grafik og giver mulighed for kvantitativ feedback, er de stadig meget dyre. De fleste simulatorsystemer mangler taktilt feedback, som er vigtig for at få føling med instrumenterne og vævets konsistens. Ved blackboksmodellen opnås modstandsfornemmelsen, og øvelsen fremstår derfor på dette punkt mere realistisk end ved træning med simulator, på trods af at øvelsen ikke minder om den menneskelige anatomi.

Træning af basal laparoskopisk teknik er en nødvendig del af den kirurgiske uddannelse, og det er vigtigt at få mulighed for træning i disse færdigheder allerede tidligt i uddannelsen. Den omtalte model sigter ikke kun mod den almene kirurgi (gastroenterologi), men kan i høj grad også anvendes i andre skærende specialer, da der trænes ikkespecialespecifikke basale færdigheder. Den beskrevne model rummer mange muligheder herfor og er samtidig billig, simpelt konstrueret og mere tilgængelig. Vi håber derfor, at dette kan være inspiration til at gå i gang med basaltræning på alle afdelinger.

Ismail Gögenur , Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail: ig@dadlnet.dk

Antaget: 3. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet