Enklere EU-regler er ikke så enkelt endda

»Jeg ville nok blive voldsomt sur, hvis nogen ophævede sådan en regel. Hvis man lige pludselig ikke havde ret til hurtig behandling men måtte vente i måneder«.

Ordene er Ulla Burskovs. Hun er en af en række nordjyske patienter med brystkræft, der efter deres operation har fået strålebehandling i Oslo, fordi ventetiden var for lang i Aalborg. Ulla Burskov kom tilbage fra behandling i Norge næsten samtidig med, Aalborg Sygehus overhovedet havde kunnet begynde på den.

Udlandsbehandlingen kom i stand på baggrund af det udvidede frie sygehusvalg, som stipulerer en maksimal ventetid på en måned. Kan det ikke imødekommes lokalt, må patienten vælge et privat hospital eller et sted i udlandet, som den pågældende region har en aftale med.

Nu er der så nogen, der faktisk fjerner den regel og dermed risikerer at gøre Ulla Burskov »voldsomt sur«.

Det udvidede frie sygehusvalg er på vej mod suspension - om ikke egentlig ophævelse. I første omgang frem til næste sommer.

Patienter har altså ikke længere ret til at blive ekspederet videre til udlandet, hvis de løber ind i ventetider hjemme.

Eller har de?

EF-domme giver rettigheder

Ifølge en række afgørelser fra EF-Domstolen har patienter i EU-landene faktisk ret til behandling i andre EU-lande, hvis de skal vente »urimeligt« længe hjemme, som en af dommene udtrykker det.

Problemet er bare, at begrebet »urimeligt« er temmelig elastisk. Det, der kan være urimeligt længe for en kræftpatient er måske ikke specielt urimeligt for en patient, der skal have ny hofte eller en patient, der skal have en fedmeoperation.

Forskellige lande - eller regioner for den sags skyld - kan have forskellig opfattelse af, hvad der ligger i begrebet.

Der er andre vanskeligheder ved at anvende domstolsafgørelser i individuelle søgsmål generelt for hele befolkninger. Og det er mildt sagt svært for den enkelte patient at have overblik over, hvornår man har sådanne rettigheder, og hvornår man ikke har. Det samme gælder for de læger og patientvejledere, der skal rådgive patienterne.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Danske Regioner forbereder en vejledning om, hvordan de pågældende EF-domme skal tolkes i en dansk sammenhæng, nu når det udvidede frie sygehusvalg som ventet suspenderes - det sker formentlig i november.

Direktiv på vej

Samtidig skal der forhandles om et egentligt EU-direktiv, som vil etablere betingelser, krav og regler for behandling over grænserne i hele EU. Et forslag blev fremlagt lige før sommerferien.

Det er enklere sagt end gjort at få sådanne regler formuleret.

Ikke så meget når det drejer sig om noget andet end hospitalsindlæggelser - den slags behandling kan borgerne ifølge forslaget bare arrangere selv.

Problemerne opstår, når man bevæger sig ind på de avancerede - og dyre - specialisters gebet og hospitalsbehandling - som for øvrigt defineres lidt gammeldags som indlæggelse i mindst en nat. Dagkirurgi er altså ikke »hospitalsbehandling«.

Det defineres dog også som »hospitalsbehandling«, hvis der er tale om en højt specialiseret og dyr behandling eller en, som er meget risikabel. En liste over, hvad de begreber dækker over, skal ifølge forslaget udarbejdes af EU-Kommissionen.

Grænser for bevægeligheden

Noget tag-selv-bord for patienterne er der dog ikke tale om. For så kunne man frygte en total underminering af det hjemlige sundhedsvæsen og statens finanser i takt med, at patienterne strømmede til Frankrig, Sverige m.v., hvor sundhedsstatistikkerne viser de bedste resultater i EU-området. Eller f.eks. til Belgien, hvor der p.t. er stor kapacitet og dermed korte ventetider på mange indgreb.

Direktivforslaget forsøger at imødekomme den frygt for eksempel ved at lægge op til, at hjemlandet godt må sætte betingelser for, hvornår det accepterer at betale for borgeres udenlandske behandlinger - typisk ved at kræve forhåndsgodkendelse og i det mindste en henvisning.

Hvad angår forhåndsgodkendelse står der i direktivforslaget, at det kan lande godt kræve af patienterne, før de søger hospitalsbehandling udenlands, hvis det sker for at sikre den økonomiske sammenhængskraft og/eller planlægningen i hjemlandets eget sundhedsvæsen.

Hvis der er risiko for, at patienterne tager pengene med sig over grænserne i helt uholdbart omfang, kan man altså sætte en bremse i ved at indføre forhåndstilladelse. Men det er op til myndighederne - i Danmarks tilfælde regionerne - at bevise, at det er tilfældet.

Betal selv

En anden »opdæmmer« for den frie patientbevægelighed over grænserne er direktivforslagets passus om, at patienter, der f.eks. søger hospitalsbehandling i andre EU-lande selv skal lægge pengene ud.

Dem kan de så søge om at få tilbage igen.

Den passus i forslaget har - måske forventeligt - vakt en vis opsigt på grund af den åbenlyse virkning, at velstående patienter nemmere vil kunne gøre brug af retten til udlandsbehandling end mindrebemidlede.

Patientforeningen Danmark sendte f.eks. en kommentar ud, hvor formand Karsten Skawbo-Jensen bl.a. skriver, at det er et »kritikpunkt« i forslaget, at patienten »først får godtgjort sin udgift, når han vender hjem efter endt behandling. Det kan give social slagside, da ikke alle kan lægge ud«, som han skriver.

Han foreslår, at »de sociale myndigheder i nogle tilfælde kunne give kortfristede lån«.

Samme kriterier

Man kan ifølge forslaget heller ikke som patient søge alle mulige behandlinger, der passer en. Det er OK for en medlemsstat at opstille de samme kriterier for behandling ude, som man stiller hjemme. Så man kan ikke med direktivet i hånd kræve refusion af udgifter til en behandling i udlandet, som ikke er tilgængelig hjemme.

Til gengæld er EU-landene forpligtede til at tilbagebetale udlandsbehandling, hvis den svarer til den behandling, som patienten ville have fået hjemme. En brokoperation er en brokoperation, uanset hvor den udføres.

Hvad nu?

Direktivforslaget skal nu i behandling i EU's lovmaskineri. Det er Ministerrådet - der repræsenterer EU-landenes regeringer - og Europaparlamentet, som tilsammen skal tage beslutning i sagen.

Det kan tage lang tid, og imens kan der sagtens opstå »maskinfejl«. For eksempel når der skal være nyvalg til Europaparlamentet næste år.

»Så kommer der nogle helt nye ind, som måske ikke har samme ejerskab til forslaget«, siger Venstres Karin Riis-Jørgensen, som har været en af de varmeste fortalere for et direktiv. Hun selv stiller ikke op næste gang.

»Jeg er ikke særlig optimistisk«, siger hun.

Hvis direktivet ikke vedtages, må borgerne fortsat forlade sig på EF-dommene, som nok har skabt en række rettigheder - men også uklarhed om, hvornår de er generelt anvendelige.

Ingen fare på færde

I Danske Regioner forventer man sig ikke noget stormløb af patienter, der vil til udlandet i henhold til EU's regler - som p.t. altså vil sige EF-domst olens praksis, så længe der ikke er vedtaget noget direktiv.

»Vi må have juristerne til at boge den og drøfte det med sundhedsministeriet«, siger organisationens formand, Bent Hansen.

»Men jeg synes, der er grænser for, hvor mange kræfter, vi skal bruge på det - det er de færreste, der vil benytte sig af det«, siger han.

Spørgsmålet er så, om han har ret i det.

For det er ikke nødvendigvis altid en fordel at være hjemme og gå til behandling lokalt, når man er patient.

»Er man hjemme, skal man stadig handle ind, lave mad og i det hele taget få en hverdag til at fungere«, siger Birgit Risager, som er en af de brystkræftpatienter i Nordjylland, der har fået behandling i Oslo.

De danske patienter blev indlogeret på det norske hospitals patienthotel i de uger - mandag til fredag - hvor behandlingen foregik. Der var også mulighed for at få en ledsager med. Og alt var lagt til rette, så det blev nemt for patienterne.

»Det er godt, hvis man kan klare sig selv - har man f.eks. små børn, er det noget andet. Det er jo en aflastning. Næsten som en rekreation«, siger Birgit Risager om at få behandling langt væk fra hjemmet.

»Jeg ville helt sikkert have valgt det igen«.

Fem spørgsmål til Dorte Sindbjerg Martinsen, lektor på Center for Europæisk Politik på Københavns Universitet

Er dette her direktivforslag mest til fordel for patienterne eller finansministrene?

»Det er der meget delte meninger om. Mit klare indtryk er, at det først og fremmest sikrer patienternes rettigheder. Man kan diskutere, hvor meget det griber ind i den nationale kompetence til at organisere de nationale sundhedsstrukturer og -systemer. Som det nuværende forslag er udformet, så går det ret langt og giver mindre autonomi til regeringerne. Man kan sige, at det giver større efterspørgselsstyring og en mindre grad af udbudsstyring. Hvor meget ønsker vi at slippe patienterne fri?«

Så det bliver sværere at planlægge - men hvad med økonomien, hvis patienterne kan tage hjemlandets penge med sig til udlandet?

»Det forventes ikke at få større konsekvenser rent økonomisk. Der kan jo kun refunderes op til det beløb, som en behandling koster i ens eget sundhedssystem«

Hvor er de store knaster?

»Man må f.eks. gerne have et gatekeeper system, men måske skal vi have afprøvet, hvad der menes. Skal det være et nationalt henvisningssystem? Hvad så hvis f.eks. en dansker opholder sig midlertidigt i udlandet og bliver syg der? Direktivet foretaget også en vigtig sondring mellem hospitalsbehandling og anden behandling. Men mere og mere foregår ambulant. Her kan medlemslandene ikke indføre forhåndsgodkendelse - så hvor går grænsen? Og så skal medlemslandene dokumentere hvorfor, de indfører forhåndsgodkendelse. Den skal så at sige evidensbaseres«.

Og så er der uligheden?

»Ja, hvad er det for nogle patienter, vi tilgodeser? Man kan fremføre, om det kommer de ressourcesvage til gode. For eksempel hvis der er merbetaling (ved behandling i udlandet, red.) - den skal de selv betale. Og der er selve rejsen samt eventuelt tolk«.

Tror du, at direktivet bliver vedtaget?

»Jeg tror i sidste ende, at vi får en aftale. For alternativet er værre for politikerne. EU's motor går jo ikke i stå. Så længe der ikke er en aftale, vil der fortsat være borgere, som bringer sager for EF-Domstolen. Og der er ikke noget, der tyder på, at den vil stoppe integrationen«.

EU-Kommissionens forslag om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser

Patienten skal selv lægge pengene ud til behandling i andre EU-lande. Det er lige meget, om behandlingen sker i privat eller offentligt regi.
Pengene kan refunderes, hvis behandlingen svarer til den, som patienten havde fået hjemme.
Man kan få de faktiske udgifter refunderet - dog højst det beløb, som behandlingen koster hjemme.
Ved hospitalsbehandling - eller højt specialiseret og dyr behandling - kan medlemslandene indføre regler om, at udlandsbehandlingen skal forhåndsgodkendes.
Det er også muligt for medlemslandene at kræve, at man - som i Danmark - skal være henvist af en praktiserende læge for at kunne få adgang til specialister.