Er begrebet »otogen meningitis« en misforståelse?

Jakob Korsholm og medarbejdere redegør i dette nummer af Ugeskriftet for sequelae og død efter pneumokokmeningitis [1]. Artiklen omhandler imidlertid kun »otogen pneumokokmeningitis« (»OPM«) defineret som pneumokokmeningitis, der er ledsaget af akut otitis media, væske i mellemøret eller klinisk mistanke om akut otitis. Hver af disse tilstande betegnes som et »otogent fokus«.

Når begrebet »OPM« ikke er nævnt i titlen, skyldes det, at der er gjort indsigelse mod dette begreb, idet ordet »otogen« beskriver et årsagsforhold mellem otitis og meningitis, som savner et evidensbaseret grundlag. I Korsholm og medarbejderes artikel findes, at »OPM« er associeret med en særlig lav dødelighed på 11%. Tilsvarende er også fundet i andre samtidige danske studier. Dødeligheden af pneumokokmeningitis i Danmark over de sidste 50 år ligger dog fortsat på omkring 20% [2].

Den lave dødelighed i [1] savner en forklaring. Børn har hyppigere mellemørelidelser og lavere dødelighed af pneumokokmeningitis end voksne, men aldersfordelingen i [1] svarer til et tidligere dansk studie, hvor dødeligheden af meningitis, der er associeret med otitis, ikke var signifikant lavere end uden otitis [3]. I en efterundersøgelse af patienterne fra [3], hvor »OPM« blev snævrere defineret som pneumokokmeningitis forudgået af kronisk purulent otitis, påvirkede »OPM« ikke dødeligheden [4]. Tilsvarende fund er også vist i andre udenlandske studier. Den lave dødelighed i [1] kan heller ikke forklares ved anvendelse af antibiotika inden indlæggelsen, idet kun 23% af patienterne blev behandlet.

Pneumokokker koloniserer næsesvælget og spredes ved passiv diffusion til mellemøret og de nedre luftveje. Pneumokokmeningitis er udtryk for invasiv pneumokoksygdom, hvor bakterien har brudt barrieren til blodbane og meninges. Visse pneumokok-serotyper er særligt associeret til invasiv pneumokoksygdom, men der er sparsom viden om, hvilke faktorer hos pneumokok og vært der gør hæmatogen spredning mulig [5]. Invasiv pneumokoksygdom forekommer hyppigst som komplikation til pneumoni hos småbørn, ældre samt svækkede personer. Invasiv pneumokoksygdom er ikke genetisk betinget, idet der ikke er fundet øget familiær forekomst, ud over hvad der kan tilskrives direkte smitte [6]. Nye histologiske undersøgelser af rotter, som blev inokuleret med pneumokokker i henholdsvis mellemøret og cerebrospinalvæsken, har vist, at bakterierne bevæger sig fra meninges til mellemøret og sjældent omvendt.

Ved otitisrelateret pneumokokmeningitis er der en tidsmæssig sammenhæng mellem otitis og meningitis, som således næppe er udtryk for, at mellemøret udgør et »otogent fokus«. Der er snarere tale om en tidsmæssig sammenhæng af infektioner med forskellige, men formentlig indbyrdes afhængige patogenetiske mekanismer. En sådan tankegang har væsentlig betydning for den otologiske håndtering af otitis og otitisrelateret pneumokokmeningitis.

Det har fra dansk side været fremført, at en tidlig, effektiv antibiotisk behandling af akut otitis kunne nedsætte risikoen for pneumokokmeningitis, hvilket var baseret på en lidt lavere dødelighed blandt patienter, som har fået antibiotika inden indlæggelsen. Dette ville imidlertid indebære en massiv antibiotisk overbehandling af alle inflammatoriske mellemørelidelser hos børn - noget vi netop fra dansk side har været stolte af at have undgået. Hos voksne, hvor akut otitis er sjældnere forekommende, kunne en tidlig, effektiv antibiotisk behandling dog være velbegrundet. Mastoidektomi (»opmejsling af øret«) ved »OPM« kan være indiceret af otologiske årsager, men har hverken i nærværende [1] eller tidligere arbejder [4] haft betydning for dødeligheden. Forekomsten af invasiv pneumokoksygdom, herunder pneumokokmeningitis, forventes at aftage, efter at den 7-valente pneumokokvaccine blev indført i det danske børnevaccinationsprogram i 2007.

Vi mener derfor, at fremtidig forskning og behandling af otitisrelateret pneumokokmeningitis skal baseres på de tilgrundliggende immunologiske og bakteriologiske mekanismer og ikke på et usikkert årsagsforhold. Følgelig skal vi afskaffe begrebet »otogen meningitis« og genindføre begrebet: otitic meningitis , på dansk otitisrelateret meningitis, som har eksisteret i mere end 50 år.

Korrespondance: Niels Rasmussen , Øre-, næse-, halskirurgisk Klinik, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: nrasent@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen