Er den syge syg - eller gør du ham syg?

Foto: Morten Lasskogen/Das Büro

F90

Koden i psykiaternes diagnosebog udgør i disse år en af de største arenaer for de mest indædte lægefaglige og sundhedspolitiske kampe.

Den børnepsykiatriske diagnose ADHD, der eksplosivt på få år er overtaget i voksenpsykiatrien.

I 2006 havde 3.500 voksendiagnosen ADHD. Fire år senere var det steget til knap 10.000.

Sjældent har en psykiatrisk diagnose fået så voldsom en succes og er slået an i befolkningen som ADHD.

Men er ADHD overhovedet en reel sygdom? Hvad er sygdom i det hele taget? Og findes der et entydigt svar?

Er ADHD eksempelvis en klippefast biologisk tilstand, der har eksisteret i århundreder, men som psykiaterne først nu inden for det seneste årti har fået sat navn på?

Eller er det udelukkende en konstruktion, der intet har med en reel biologisk sygdom at gøre, men som er den moderne lægevidenskabs mærkat til uopdragne drenge og mænd, der ikke passer ind i vores konkurrencesamfund?

Overlæge og psykiater Peter W. Jepsen, Psykiatrisk Center København, har i mere end ti år undervist medicinstuderende i medicinsk videnskabsteori. Og svarene på spørgsmålene afhænger ifølge ham af, hvilken af de tre sygdomsforståelser (se boks) lægen anlægger på patienten med ADHD-mærkatet.

1. ADHD som konstruktion

»ADHD er et glimrende eksempel, hvis man skal illustrere, hvordan man kan anskue sygdom og sygdomsforståelse«, siger Peter W. Jepsen og fortsætter:

»ADHD, som beskrevet i vores diagnosebog, er en ren konstruktion. Der er diagnostiske kriterier, der skal være opfyldt, før barnet eller nu den voksne får diagnosen - og dermed sygdommen - ADHD. Alt sammen adfærdsforstyrrelser, opmærksomhedsforstyrrelser gennem mere end seks måneder, problemer med at fastholde koncentration mv. Når patienten opfylder et antal kriterier, har vi psykiatere defineret og dermed konstrueret, at patienten er syg og lider af ADHD. Ren konstruktion«.

Men ændrer psykiaterne på diagnoseskemaet og eksempelvis bliver enige om, at yderligere tre kriterier skal være opfyldt, eller opmærksomhedsforstyrrelserne skal stå på i yderligere tre måneder, før man definerer det som sygdommen ADHD, vil antallet af børn med ADHD falde. Færre vil være syge. Færre vil have ADHD.

Sænker fagfolkene derimod antallet af kriterier, før det udløser ADHD-diagnosen, vil flere lide af sygdommen.

»Sådan kan harmonikaen trækkes ud og ind, og vi kan regulere antallet af folk, der diagnosemæssigt lider af ADHD«, siger Peter W. Jepsen.

Mange psykiatriske lidelser som depression, angst, personlighedsforstyrrelser og ADHD bliver på grund af den konstruerede tilgang ofte genstand for en stor faglig, politisk og mediemæssig debat, da intet er entydigt rigtigt i modsætning til behandling af eksempelvis tuberkulose.

Peter W. Jepsen erkender sig til den biologiske fløj blandt psykiaterne - en position, der ikke oplevede medvind under antipsykiatrien i 1970'erne:

»Nogle vil, som jeg, gerne have, at ADHD - ligesom andre psykiatriske diagnoser - er en sygdom, der udspringer af en klippefast biologisk sandhed. Vi må beklageligvis blot sige, at der er vi ikke endnu. Selvom der er mange indikationer«, siger han.

2. ADHD som biologi

I en biologisk sygdomsforståelse af ADHD, som Peter W. Jepsen bekender sig til, og i modsætning til ovenstående konstruktivistiske tilgang, er hypotesen, at det må være en eller anden form for hjerneskade, der producerer de adfærds- og opmærksomhedsforstyrrelser, der ses hos mange af de diagnosticerede børn og voksne. Måske opstået i svangerskabet, ved fødslen eller i den allerførste tid.

»Det er en plausibel hypotese, som man bare ikke har kunnet påvise. Man har ikke redskaberne, og man ved dybest set ikke, hvad man skal kigge efter i hjernen«, siger han.

Alligevel bruger Peter W. Jepsen den meget brugte og udskældte medicinering som understøttelse for hypotesen.

Nogle ADHD-børn, der behandles med det amfetaminlignede præparat Ritalin (methylphenidat), reagerer stort set øjeblikkeligt ved at »falde ned, og filmen pludselig kører langsommere«.

»Med ADHD-behandlingen ser det ud til, at vi har en genvej til at finde ud af, hvem i den konstruerede ADHD-gruppe som reelt lider af en bagvedliggende biologisk sygdom. Og der er jo ikke nyt i, at vi i lægevidenskaben stiller diagnosen på baggrund af, om patienten responderer på behandling eller ej«, siger Peter W. Jepsen og fortsætter:

»Og med Ritalin ser det faktisk ud til, at vi kan lave en test med en lille dosis og så finde ud af, om patienten har det, som vi i dag kalder ADHD eller ej«.

At der ligger en reelt eksisterende biologisk sygdom bag mange af særligt de psykiatriske lidelser, hvor sygdom konstrueres ud fra empirisk erfaring og opstillede diagnostiske kriterier, vil en del fagfolk være enige i.

»Mange lidelser antages at være resultatet af en særlig sårbarhed kombineret med en perinatal belastning«, siger Peter W. Jepsen.

Mange psykiatere er f.eks. i dag enige i, at skizofreni er en - eller måske flere - reelt eksisterende biologisk(e) dysfunktion(er) i hjernen. Men hvad det er for en lidelse, hvordan dens biokemi er, og hvordan den derfor reelt skal behandles, vides fortsat ikke.

Peter W. Jepsen tror, at mange psykiatriske lidelser på sigt får deres biologi erkendt, så der vil komme en klarere skelnen mellem syg og rask. Og mindre konstruktion.

»Når vi søger efter et biologisk korrelat, tager vi udgangspunkt i konstruktionen. Hvis vi f.eks. finder det biologiske korrelat for angst, så vil vi tage udgangspunkt i dem, der er diagnosticerede med angst. Men alle fagfolk ved jo, at de diagnosticerede patienter med angst nok ikke lider af en entydig sygdom, snarere en række af symptomer. De fejler mange forskellige ting. Vi vil nok gå galt i byen, hvis vi søger efter en fælles biologi for angst, ligesom vi vil gøre det med depression«, siger Peter W. Jepsen.

3. ADHD som subjektiv oplevelse

I befolkningen opfattes ADHD-drenge oftest som et produkt af ophav, miljø og mangel på opdragelse. Indtil for ganske nylig blev det på ingen måde opfattet som en sygdom. Men et rent individuelt socialt fænomen.

Det underbygges med, at mange senere i livet ender i misbrug eller på anden vis uden for normalsamfundets rette spor. Disse børn har aldrig fået et kompas i livet. Og mange i det sociale system gør dermed også krav på dem:

»Engang sagde man, at de vælger at blive misbrugere. Fokus bliver på de store børn og voksne personers misbrug, som man har gjort det i årevis. De er primært et socialt problem. Og behandling ligger i socialt regi«, siger Peter W. Jepsen og fortsætter:

»Men måske er det en helt forkert tilgang for en vis del af denne gruppe. Måske hører de rettelig til i den lægevidenskabelige lejr. Måske er misbruget ikke det primære problem, men sekundært til en hjernesygdom. Vi ved jo også, at mange misbrugere af amfetamin og amfetaminlignende stoffer bliver afslappede af dem. Som børnene med Ritalin. Vi er nogle, der pipper om, at misbrugere måske er folk med ADHD, eller hvad vi skal kalde den bagvedliggende biologiske sygdom. Misbrugerne selvbehandler dermed sig med deres misbrug. For det er jo påfaldende, at en del misbrugere af amfetamin og andre CNS-stimulanser i virkeligheden rapporterer en lignende effekt, som vi ser med Ritalin og børn. Men det overhører man. Fordi man har den subjektive tilgang til misbrugere. Som mange også har til ADHD«.

Meget ender med biologi

Ifølge psykiateren er det helt normalt, at mange medicinske sygdomme begynder som en konstruktion ud fra epidemiologiske og empiriske observationer og siden ender med at få en biologisk forklaring.

Peter W. Jepsen mener, at psykiaterne halter langt efter somatikken på grund af årtiers forkærlighed for psykoanalysen:

»Vi definerer i psykiatrien fortsat kun vores sygdomsbilleder ved karakteristiske kliniske beskrivelser. Jeg håber, at vi på sigt vil være lige så heldige som med hiv. At de sygdomsbilleder, vi i dag afgrænser og konstruerer, vil komme til at svare til en realitet i biologien. I virkeligheden. Ligesom med den øvrige lægevidenskab. Vi er 50 år bagefter på grund af en ikke så fjern fortids forkærlighed for psykoanalysen, men jeg har ikke opgivet troen«, siger han.

Læs »Stop kritik af psykofarmaka - vi ved jo ikke bedre«, hvor

Peter W. Jepsen forsvarer den omdiskuterede medicinske behandling af depression, på Ugeskriftet.dk

Tre forskellige forståelser af sygdom

1. Sygdom er produkt af en biologisk »fejl«

Definition: Sygdom er udtryk for en reel eksistens i naturen, f.eks. tuberkulose, pest, cancersygdomme. Der er dermed en reel grænse mellem syg og rask.

Sygdom har et naturligt forløb, der i mange tilfælde kan behandles.

Tilstand med kendt ætiologi.

Behandling: Virker på selve sygdommen i det syge menneske ved at ændre sygdommens forløb, normalisere en biologisk dysfunktion eller helt fjerne sygdommen, f.eks. kirurgi eller penicillin.

Mennesker med samme sygdom skal have samme behandling, uanset om de har forskellige symptomer.

Medicinsk behandling virker, uanset om patienten tror på behandlingen eller ej.

Rask: Patienten er rask, når den biologiske sygdom er fjernet, altså når den biologiske »fejl« er rettet.

Filosofisk baggrund: realisme.

2. Sygdom er en social konstruktion

Definition: Sygdomme er menneskeskabte konstruktioner, der definerer, hvornår noget er sygt, f.eks. ICD-10 til at stille depressionsdiagnose. Metabolisk syndrom er også et eksempel, selvom det ikke er en sygdom.

Sygdomme er deskriptive kategorier og defineres alene ved symptomer.

Sygdomme eller dele af sygdomme kan godt have en biologisk baggrund/natur, der blot (endnu) ikke er erkendt, hvorfor diagnosen er konstrueret ud fra karakteristiske symptomer, f.eks. depression og angst.

Sygdomme karakteriseres ved hjælp af deres ydre, fælles træk: symptomerne. En blanding af erfaring fra patienter og samfundets sociale normer/fordomme er baggrunden for, hvad der diagnosticeres som en »sygdom«.

Tilstand uden kendt ætiologi.

De diagnostiske kriterier modsvarer ikke nødvendigvis en virkelighed i naturen. Grænsen mellem rask og syg er variabel. Homoseksualitet var eksempelvis en psykiatrisk sygdom, indtil andet blev besluttet i starten af 1970'erne.

Behandling: Folk med samme symptomer har dermed samme diagnose/sygdom. Og skal have samme behandling.

Behandling fjerner eller mildner sygdommens symptomer, f.eks. smertebehandling eller behandling af skizofreni.

Rask: Patienten er rask, når de diagnostiske kriterier ikke længere er opfyldt eller opfylder foruddefinerede kriterier for »ikkesyg«, f.eks. ved skizofreni.

Filosofisk baggrund: empirisme.

3. Sygdom er den subjektive oplevelse af at være syg

Definition: Sygdom er et fænomen, der alene kan forstås i et førstepersonsperspektiv. Og derfor alene i en vis forstand er virkelighed for den enkelte syge - angst, depression, smerter, træthed.

Syge skal behandles individuelt, og teori om sygdom dannes ved observation af enkelttilfælde.

En førvidenskabelig, folkemedicinsk tradition, der eksempelvis afspejler sig i den hippokratiske medicin (humoralpatologien).

Behandling: Virker ved, at den syge føler sig bedre tilpas. Behandlingen virker altså på individet, ikke sygdommen, og kun hvis patienten tror på, at behandlingen virker, f.eks. psykoterapi og alternativ behandling.

Rask: Patienten er rask, når vedkommende ikke føler sig syg længere.

Filosofisk baggrund: Antirealisme.

Kilde: overlæge Peter W. Jepsen

Sygdom

»Det er lidt for firkantet, når alt ifølge Peter Jepsen ender som biologi,« siger professor Raben Rosenberg.

Langt hen ad vejen er professor Raben Rosenberg, ledende overlæge på Center for Psykiatrisk Forskning, Aarhus Universitetshospital, Risskov, enig i Peter W. Jepsens pointer.

Mange af de sygdomme, læger i dag konstruerer, har en bagvedliggende biologisk årsag. Men Rosenberg mener, at Jepsen forenkler de nuancerede mekanismer, der fører til sygdom, når han groft sagt argumenterer for, at al sygdom begynder som en konstruktion og altid ender med en entydig biologi forklaring, der blot skal »findes«.

»Mennesket har 25.000 gener, der kan tændes og slukkes på forskellig vis, som vi endnu kun ved lidt om. Hele samspillet mellem organisme og miljø er helt afgørende for sygdom og dermed også vores sygdomsforståelse. Derfor bliver det lidt for firkantet, når alt ifølge Peter Jepsen ender som biologi, selvom den biologiske dimension er ekstremt vigtig - og måske særligt i psykiaterkredse har været nedprioriteret«, siger Raben Rosenberg og fortsætter:

»Sygdom er langt mere relativ, end jeg selv troede, før jeg satte mig ind i evolutionsteori. Der er eksempelvis ifølge dygtige genetikere ingen distinktion mellem en ,normal? genetisk variant - og så variationer forbundet med sygdom. Mutation afhænger helt af de tilstedeværende miljøbetingelser, som individet lever under. På jævnt dansk betyder det, at noget, der kan være sygdom et sted for mennesker, er en normaltilstand for mennesker andre steder, tag eksempelvis laktoseintolerans«.

Ifølge Raben Rosenberg er sygdom derfor ikke et entydigt biologisk fænomen, men bør ses i et evolutionært lys.

I vores del af verden, hvor vi gennem årtusinder har drukket mælk fra husdyr, har kroppen vænnet sig til laktosen, mens mennesker i stort set resten af verden uden for Nordeuropa ikke tåler mælk.

»Laktoseintolerans hos os er en sygdom, men en normaltilstand i resten af verden. Vi har evolutionært ændret vores genetik, så vi kan tåle mælk. Vi definerer derfor store dele af befolkningerne rundt om som syge, fordi de ikke har tilpasset sig, som vi har. Begge tilstande har biologiske forklaringer, men er ikke entydige. Det samspil mellem genetik og sygdom savner jeg. Så sygdomsbegrebet er - som Peter Jepsen også siger - meget relativt. For i min optik afspejler det en lang evolutionshistorie, som vi slet ikke har ordentligt fat på endnu«, siger Raben Rosenberg.