Er organisation kunst?

Kjeld Møller Pedersen indledte med en oversigt over de større reformer, som er gennemført i sundhedsvæsenet siden 1970. Den første og største var kommunalreformen, som samlede sygehusene - bortset fra Rigshospitalet og de psykiatriske hospitaler under de nyoprettede amter. Siden da har der været nedsat et produktivitetsudvalg, udvalg om sygehusledelse - som fremkom med anbefalinger på et ifølge Kjeld Møller Pedersen usædvanligt tyndt kildemateriale - uddannelsesreformen i 1989, som blev fulgt op af speciallægekommissionen 10 år senere.

Sideløbende har der været omlægning af behandlingen som f.eks. hjerteplanen, der er indført frie valg, sket en markant overgang til ambulant behandling og indført DRG-afregning. Under ét har disse omlægninger haft større effekt end de tidligere strukturforslag. Virkningen af de seneste tiltag vedr. kvalitetssikring og akkreditering og for den sags skyld indførelse af funktionsbærende enheder er der ingen, der kan vise på nuværende tidspunkt.

- Men det er måske heller ikke så politisk interessant, hvis man skal dømme efter sommerens politiske debat. Den er ikke tynget af kendskab til eller interesse for, hvad der foregår i sundhedssektoren. Man konkurrerer derimod om at foreslå nye strukturer for hele væsenet, eller hvis man ser godt efter handler det kun om sygehusvæsenets struktur og tilhørsforhold, understregede Kjeld Møller Pedersen.

- Ved vi, om det danske sundhedsvæsen fungerer dårligt? Kjeld Møller Pedersen gav selv svaret - at det ved vi ikke, fordi man dels skal kunne måle ud fra kravene, dels har svært ved at opstille mål, der er sammenlignelige på tværs af landene.

På det faglige område er der næppe tvivl om, at vi på enkelte områder var ved at sakke bagud i slutningen af 80'erne - hjertesygdomme, kræftbehandling - men det ser ud til at være indhentet nu. Der er ikke synlige faglige mangler på andre områder, sagde Kjeld Møller Pedersen.

Befolkningens tilfredshed placerer Danmark i top i de tværgående EU-undersøgelser, som har været gennemført i mange år, og der er ikke tegn på fald i denne tilfredshed.

Ventelister er et problem i stort set alle lande ifølge medierne. Undersøgelserne i Danmark, hvor også omtalerne i medierne er meget kritisk, viser, at de, der står på ventelisterne, generelt ikke føler det som et stort problem og ikke er villige til at flytte til et andet behandlingssted med kortere ventetid. De mest kritiske er dem, der ikke selv står på venteliste - et fænomen, som også kendes fra andre serviceområder. Modtagere af hjemmehjælp er generelt tilfredse, mens de, der primært kender forholdene fra omtalen i medierne, er stærkt utilfredse med servicen.

Reformer og evidens

Kjeld Møller Pedersen slog fast, at ingen reform kan måles gennem randomiserede forsøg eller gennem en kontrolleret testopstilling. Ofte er reformer på forhånd en succes, fordi de gennemføres som resultat af politisk magt, hvor begrundelsen og argumentationen er »evidensen«. Dog er det sjældent, at der ved gennemførelse af reformer så klart markeres, at der er tale om politisk magt, som da Margaret Thatcher i sin reform af NHS udtrykkeligt fastslog, at der ikke efterfølgende skulle ske en evaluering.

- Bedømmelsen af, om en gennemgribende reform giver en kvalitativ forbedring, er vanskelig, fordi den nødvendige empiriske viden vil være ufuldstændig. Vi mangler et sammenhængende stærkere teoriapparat end det, der kan mønstres i dag. Reformens kvalitet kan måles i forhold til, i hvor høj grad ideologiske krav er opfyldt. Hvis ens ideologi omfatter, at markedet på alle områder er bedre end offentlig produktion, vil omfanget af indførelsen af markedsmekanismer være det samme som succesraten, sagde Kjeld Møller Pedersen.

Fælles problemer

Alle sundhedsvæsener skal forholde sig til følgende fem problemstillinger:

• 1. Ønsket om en kontrolleret vækst i sundhedsudgifterne

• 2. Finansiering - dvs. hvor skal pengene komme fra

• 3. Valg af organisations- og driftsform der:

• a. øger produktiviteten

• b. sikrer god kvalitet

• c. giver valgfrihed

• d. ikke går ud over den lige adgang

• e. sikrer, at patientens krav bliver hørt - patienten i centrum

• 4. Begrænsning af ventelisterne - som måske er et politisk skabt problem

• 5. Sikring af en politisk styring.

For de integrerede sundhedsvæsener, som Kjeld Møller Pedersen betegner dem - de skandinaviske, UK, New Zealand m.fl. - gælder, at de er skattefinansieret, og at de er offentligt ejet og drevet. Konsekvenserne er, at der er en meget stærk politisk involvering i beslutningsprocesserne og driften, og at der bliver fastlagt en økonomisk ramme for den samlede aktivitet som led i den politiske bevillingsproces.

Ser man alene på udgiftsniveauet, er det lavest i de integrerede sundhedsvæsener, højere i de sygekassebaserede og højest i de markedsbaserede.

Den danske model

Det kan være fristende at behandle det danske sundhedsvæsen som en patient. Hvad er symptomerne? Kan man stille en diagnose? osv. Det interessante vil være, om man på forhånd kan sandsynliggøre, at behandlingen vil virke.

Symptomerne synes at være, at der er sket en ændring af værdierne bag kommunalreformen og dermed bag sygehusstrukturen. Kjeld Møller Pedersen mener, at der er indført nye mål, som ikke spillede en rolle i 1970. De vigtigste mål i dag er:

• l Valgfrihed, som betyder et brud på sammenhængen mellem det, man som sygehusejer skal yde, det tilbud, man kommer med, og den ydelse, man faktisk får leveret

• l Ventetidsgaranti

• l Samme tilbud over alt

• l Fri og lige adgang (den er helt uændret siden 1970)

• l Mindre vægt på, at økonomien er det afgørende.

Det er meget markant, at decentraliseringen og dermed retten til forskellighed fra amt til amt ser ud til at være meget nedtonet 30 år efter kommunalreformen. Der er også sket ændringer i styringsprincipperne. Hvor 250.000 i 1970 var tilstrækkeligt som befolkningsunderlag for et sygehusvæsen, der leverer alle ydelser bortset fra de mest specialiserede, er antallet nu nærmere 500.000, målene for styring er nu ikke kun rammer, men også aktivitet, patienterne er blevet mere forbrugere, og selve velfærdsopfattelsen har ændret sig.

Inden Kjeld Møller Pedersen ville tale om den behandling, der svarede til diagnosen, ville det være nødvendigt at se på de krav, der skal stilles til behandlingen (reforme n). Det helt afgørende krav til det kommende danske sundhedsvæsen vil stadig være fri og lige adgang, hvilket i Danmark vil betyde, at denne adgang sikres af skattefinansiering. Men skattefinansiering forudsætter ikke offentlig produktion. Det kender vi allerede i dag med både almen og speciallæge- praksis. Så en reform er ikke på forhånd bundet til bestemte produktionsformer. At foreslå en behandling - reform - indebærer også nogle risici for at vælge fejlagtige paralleller, hvilket sker hele tiden i den politiske eller ideologiske debat. At indføre markedsforhold gennem konkurrence , som i den private sektor , er et forslag, der er kendt af alle. Følgende få forhold er blot nogle afgørende faktorer for, at parallellen ikke bruges:

• l Næsten alle indlagte og behandlede vil blive betalt af fælleskassen

• l Virksomhederne kan ikke gå fallit

• l Der er leveringspligt

• l Der konkurreres ikke på prisen.

Behandlingen eller reformen kan vælges blandt følgende fem muligheder:

• a. Man bevarer de nuværende amter, men med et større formaliseret samarbejde og med sygehuse, der er mere fritstillet vedr. driften

• b. Man har færre amter/regioner med fritstillede sygehuse

• c. Sygehusopgaverne klares af kommunale fællesskaber

• d. Sygehusene overgår til staten

• e. Sygehusene gøres til helt uafhængige driftsenheder.

Disse fem strukturmuligheder kan kombineres med, at opgaverne som »bestiller« og »leverandør« fordeles på forskellige, og at overlægerne, som der bliver mangel på, kan ansættes som consultants , som det kendes fra Frankrig og England.

Virker behandlingen?

Kjeld Møller Pedersen gav to eksempler på de anførte behandlingsmuligheder for at illustrere effekten. Regionsopdelingen med fritstillet sygehuse kendes fra Norge, hvor fem regionale sygehuskoncerner med professionelle bestyrelser blev oprettet sidste år. De enkelte sygehuse optræder som datterselskaber af den regionale koncern med egen bestyrelse.

Forventningerne til reformen i Norge er ikke beskedne:

• 1. Entydigt politisk ansvar (statslig)

• 2. Ingen politisk indflydelse på driften

• 3. Mindre variation i det kliniske udbud

• 4. Bedre udnyttelse af investeringerne

• 5. Indkøbsfællesskaber

• 6. Bedre kapacitetsudnyttelse.

Men disse forventninger er »tro, håb og kærlighed« på og til reformen, for der er ingen eksempler, man kan hente evidens herfra, og reformen er så ny, at man intet kan sige om virkningen. De vigtige spørgsmål, men kan stille til nordmændene kunne være :

»Hvad sker der, når en region får underskud på sit regnskab?«

»Hvad sker der, når et sygehus får et vedvarende underskud på regnskabet?«

»Hvordan bliver reaktionen, når man lukker et sygehus?«

»Hvad sker der, når moderselskabet inddrager driftsoverskuddet fra et sygehus?«

Svaret på disse og andre væsentlige spørgsmål er: »Det ved vi ikke!«

Den finske model

I Finland ejer og driver kommunerne sygehusene fordelt på 20 regioner. Der er i disse regioner et sygehusråd bestående af kommunalpolitikere. Kommunerne betaler efter det forbrug, som deres borgere har på sygehusene, dog sker der en udligning for meget dyre patienter, som vi også kender i Danmark. Finland er blandt de lande, der har det laveste udgiftsniveau, så denne model kan også fungere i forhold til det målepunkt.

Kjeld Møller Pedersen sluttede af med endnu en gang at understrege, at kriterierne/målene er afgørende for resultatet af vurderingerne, og det var det nærmeste han ville komme til at løfte sløret for det budskab, som det rådgivende udvalg ville aflevere til indenrigs- og sundhedsministeren.

Da H:S blev dannet, skrev han i en artikel, at H:S' succes som organisation vil afhænge af, om Folketingets medlemmer kunne bryde en livslang vane i forhold til Rigshospitalet og holde fingrene væk, så snart der kom kritik. Det har Folketinget gjort, og den bedrift kan godt have karakter af kunst!

»Er organisation kunst?« var titlen på Kjeld Møller Pedersens indlæg ved Overlægeforeningens årsmøde d. 24 august på Nyborg Strand.

Professor Kjeld Møller Pedersen er formand for det rådgivende udvalg, som skal rådgive indenrigs- og sundhedsministeren om valg af de mest hensigtsmæssige strukturer for sundhedsvæsenet.