Content area

|

To et halvt år og seks millioner dødsfald senere

Efter godt to års pandemi mødtes en række af de læger, der har arbejdet på coronafronten, for at gøre status over alt det, vi har lært om virus – og alt det, vi ikke ved endnu.
I 2020 var COVID-19 den tredjehyppigste dødsårsag i verden – kun overgået af hjerte-kar-sygdomme og kræft. Meget er gået anderledes end forventet, og meget uventet kan endnu ske, lød det på statusmødet om erfaringerne fra de to første år med COVID-19. (foto: Claus Boesen)
Forfatter(e)
Jens Nielsen jen@dadl.dk

Den 20. januar 2020 var der ledelsesmøde for afdelingscheferne i infektionsberedskabet. Punkt 7 på dagsordenen var »Nyt fra afdelingerne«. Her fortalte en af deltagerne, at »der var observeret en ny virus i Kina«. Nogle af de bemærkninger, der kom frem under mødet, var, at »det bliver næppe et stort problem«, og »den kommer aldrig til Danmark«. En enkelt deltager manede dog til forsigtighed og mindede om SARS-CoV-1 (dengang SARS) og MERS.

Her to et halvt år, et hav af test, vacciner udviklet på rekordtid og en stribe nedlukninger senere er der globalt registeret seks millioner dødsfald og 500 millioner bekræftede smittede, og i 2020 var COVID-19 den tredjehyppigste dødsårsag i verden – kun overgået af hjerte-kar-sygdomme og kræft. Meget er gået anderledes end forventet, og meget uventet kan endnu ske. Men pandemien har på den positive side også budt på en stejl læringskurve om vigtigheden af globalt samarbejde over for globale udfordringer.

Sådan lød det på en National Tværfaglige Opdatering og Status for COVID-19 den 3. maj, hvor en række læger fra forskellige indsatsområder i pandemien delte erfaringer og perspektiver på det, der venter forude.

Troels Lillebæk, afdelingschef og overlæge på SSI og professor, dr.med. på Københavns Universitet, fortalte, at SSI bare cirka halvanden måned efter det første konstaterede tilfælde i Danmark den 26. februar 2020 var oppe på at analysere 35.000 test om ugen, hvor man plejede at håndtere 100.000 prøver med forskellige test om året.

»Da testindsatsen toppede, var vi oppe på 1,6 millioner PCR-test om ugen, og nu er topkapaciteten, at vi kan håndtere omkring 240.000 PCR-test, 400.000 antigentest og 5.000 antistoftest om dagen«, sagde han.

Har hele testindsatsen så været besværet værd? Ja, det har den i flere perioder under pandemien, sagde Troels Lillebæk:

»Den har betydet, at vi har kunnet identificere to ud af tre nysmittede, og at man har kunnet isolere dem og deres kontakter, at man har været i stand til at lave målrettede lokale nedlukninger og forhindre udbrud på plejehjem og institutioner, og det, at STPS har kunnet rådgive de smittede, har i høj grad aflastet de praktiserende læger, blot for at nævne nogle ting. Vores indsats med sekventering har også sat os i stand til at forsinke spredningen af specifikke varianter – især delta – gennem restriktioner, mens flere blev vaccineret. Vi har kunnet se den globale variantudvikling afspejlet i Danmark, og det har betydet, at vi har kunnet bestemme varianternes vaccineeffekt, deres alvorlighed og transmission. Så testindsatsen har været helt afgørende for, at vi står, hvor vi står, og formentlig også for befolkningens tillid til myndighederne og dermed den ansvarlighed, der er udvist«.

  • I starten, hvor vi ikke vidste, hvad vi mere præcist stod over for, tværede vi behandlingerne bredt ud

Thomas Benfield, overlæge, professor,Infektionsmedicinsk Afdeling, Amager Hvidovre Hospital

Lige nu ser det positivt ud med udviklingen herhjemme – men der er desværre ingen garantier, understregede Troels Lillebæk:

»Vi skal huske, at nye bekymringsvarianter er ikke udviklet direkte fra de tidligere dominerende varianter, men fra separate lineages (genetisk udspring), måske via en dyremellemvært. Derfor er der ingen garanti for, at næste variant udgår fra den »milde« omikron. Måske skal vi tilbage til delta eller noget helt tredje, der kan udkonkurrere omikron. Den dynamik, der hidtil har været i sygdommen, tyder på, at der kommer nye varianter med måneders mellemrum, men om det bliver en bekymringsvariant, ved vi ikke«.

»Men vi er et meget bedre sted både med vaccinerne og i forhold til at forebygge og behandle med neutraliserende monoklonale antistoffer og antivirale midler – og selvom vi på ingen måde længes efter restriktionerne igen, kender vi dem som redskab«, sagde han og sluttede med at konkludere, at »genetisk variation er livets krydderi – og desværre også dødens – og uden variation sad vi ikke her«.

Endnu bedre vacciner

Vi har et tårnhøjt vaccinationstal i Danmark og nu kun en lille overdødelighed ved COVID-19, efter at omikron-SARS-CoV-2-varianten har overtaget helt. Siden november 2021 har over 60 procent af danskere mellem 17 og 72 år været smittet med COVID, og trods dette er antallet af indlagte fortsat faldet siden uge 10, konstaterede Jannik Helweg-Larsen, overlæge, dr.med., Infektionsmedicinsk Afdeling, Rigshospitalet, i sit indlæg. I modsætning til Danmark oplever lande, hvor kun få af især den ældre del af befolkningen er vaccineret, som for eksempel Hongkong, nu en betydelig overdødelighed ved omikron.

»Samtidig med at omikronvarianten giver mildere forløb, ser vi, at vaccinernes beskyttelse mod omikron falder hurtigt over tid. Alle undersøgelser viser dog, at det tredje stik, booster-stikket, er afgørende for partiel beskyttelse. Således har en dansk undersøgelse af smittede i husstande vist lavere udskillelse af virus, og at sekundær smitte var lavere i disse husstande hos vaccinerede, især hvis man var vaccineret tre gange. Ligeledes har engelske undersøgelser vist markant effekt af booster-vaccination, og at vaccination medfører nedsat sværhedsgrad og varighed af langtidsfølger efter infektion. I Danmark har de fleste snart hybrid immunitet, dvs. immunitet fra både vaccination og infektion, og den vedvarende udsættelse for virus udgør en naturlig booster«, sagde han.

Hvorvidt vacciner, der er specifikt rettet mod omikron, vil give bedre beskyttelse/boost end de gængse vacciner, er dog usikkert, da dette ikke er observeret i dyreforsøg, påpegede han.

Men er et fjerde stik med de eksisterende vacciner så et effektivt værn mod omikron?

»I Israel, som meget tidligt kom i gang med vaccinationerne, og som har fjerdegangsvaccineret halvdelen af befolkningen over 60 år og sundhedspersonale, viser undersøgelser, at det har en vis effekt blandt ældre borgere, men ingen yderligere effekt hos det sundhedspersonale, der også har fået det fjerde stik. Indtil nu tilbyder Danmark kun fjerde stik til svært immunsvækkede. I modsætning til Danmark anbefaler en række andre lande og ECD nu vaccination til alle over 80 år og beboere i plejebolig«, fortalte Jannik Helweg-Larsen.

Han var begyndt sit indlæg med et spørgsmål til forsamlingen: Hvor mange her i salen har haft COVID, efter de er blevet vaccineret? Knap halvdelen af de tilstedeværende rakte hænderne op – og satte dermed streg under en af hans pointer.

»Perspektivet er, at vi med den aktuelle viden om vaccinationernes immunitetseffekt, der aftager over tid og imod nye SARS-CoV-2-varianter, har behov for at udvikle endnu bedre vacciner – især mod escape-varianter og til immuninkompetente. Allerede nu udvikles mange forskellige vacciner, herunder IgA-mucosa-fokuserede nasalspray-vacciner, multi-epitop-escape-rettede og T-celleoptimerede vacciner med forbedrede adjuvanser. En hel række andre vaccinetyper, der ikke er mRNA-baserede, er således i fase 2- eller 3-forsøg. Og endelig diskuteres udviklingen af en pan-sarbeco-vaccine i WHO-regi, som kan dække alle eksisterende og de fremtidige helt nye SARS-typer, der måtte dukke op«, sagde Jannik Helweg-Larsen.

Fra famlen til viden

Ann-Brit Eg Hansen, overlæge, ph.d. på Infektionsmedicinsk Afdeling på Amager og Hvidovre Hospital, indledte den del af mødet, der havde fokus på behandlingen af patienterne med COVID-19, med et overblik over sygdomsfaser og -forløb.

»I starten behandlede vi kun de meget syge – nu er vi langt bedre til at gå ind med behandling tidligere i forløbene og med behandling målrettet efter, hvor i sygdomsforløbet patienten befinder sig. Vi har blandt andet lært, at antiviral behandling skal startes tidligt i forløbet for at have optimal effekt. Manifestationerne af COVID-19 er nærmest absurd heterogene – både for de almindelige patienter og for risikopatienterne – på et spektrum fra milde infektioner i de øvre luftveje til udvikling af pneumoni og ARDS, mens der for de alvorligt syge til gengæld er tale om overraskende ens tidsforløb«, sagde hun.

Risikofaktorerne for alvorlige forløb hænger sammen med alder, komorbiditet og immunitet efter vaccination eller tidligere infektion, mens de forskellige virusvarianter har forskellige grader af smitsomhed og virulens og har forskellig gennemslagskraft over for patientens opbyggede immunitet. På samme måde er der over for de forskellige varianter også en betydeligt forskellig effekt af mAb, de monoklonale antistoffer, der sammen med antivirale midler og immunmodulation har udgjort den behandling, der sammen med iltbehandling og forebyggende AK-behandling er brugt til patienterne, sagde Ann-Brit Eg Hansen.

I sin opsummering af erfaringerne med antiviral og oral behandling udpegede Thomas Benfield, overlæge og professor på Infektionsmedicinsk Afdeling på Amager og Hvidovre Hospital, de fronter, hvorpå behandlingen har være sat ind:

Angrebspunkterne har været proteaseinhibition med Nirmatrelvir og RNA-replikationinhibition med Remdesivir og Molnupiravir. De to førstnævnte har haft samme effekt, men kræver dog opmærksomhed på dels lægemiddelinteraktioner og opmærksomhed på nedsat nyre- og leverfunktion, mens sidstnævnte har vist dårligere resultater i de endelige resultater og bør kun bruges, hvis ingen andre behandlingsmuligheder er til stede, konstaterede han.

»Aktuelt har vi kun Remdesivir til rådighed, men infusionen gør det besværligt at bruge det til ambulante patienter og personalet – det er mere oplagt til indlagte patienter. Men overordnet set har vi haft god gavn af Remdesivir«.

»Virkningsmekanismen af de antivirale midler er parallelt til det, vi har set med brugen af replikationshæmmere i behandlingen af hiv og hepatitis C, hvor de bruges i kombination. Spørgsmålet er, om de også vil virke bedre på COVID-19 i kombination«.

Som på mange områder stod man i begyndelsen af pandemien noget famlende i forhold til behandlingen:

»I starten, hvor vi ikke vidste, hvad vi mere præcist stod over for, tværede vi behandlingerne bredt, og nogle patienter fik den antivirale behandling for sent, mens andre omvendt fik den antiinflammatoriske behandling for tidligt«, sagde Thomas Benfield.

Men hvad med risikoen for resistensudvikling? Det er altid en risiko, konstaterede Thomas Benfield, men det er ikke noget, der er observeret endnu, og det kan skyldes den tidmæssigt korte brug i behandlingen. Det ser, sagde han med henvisning til et stort japansk studie, heller ikke ud til, at der er forskel på stoffernes effekt på de forskellige virusvarianter. Men vi ved ikke, hvordan det vil forholde sig med de næste fire-fem varianter, lød det.

Blindet steroidforsøg

I juni 2020 gik både RECOVERY (Randomised evaluation of COVID-19 therapy) og WHO ud og anbefalede brugen af den billige og tilgængelige steroid dexamethason i den antiinflammatoriske behandling af patienter med COVI-19. Det ville nedsætte dødeligheden blandt indlagte med alvorlige respirationsproblemer med op til en tredjedel, hed det.

Og selvom Anders Perner, overlæge og professor på Afdelingen for Intensiv Behandling på Rigshospitalet, med egne ord selv har været meget skeptisk over for brugen af steroider, gik hans afdeling i gang med at behandle med og undersøge brugen af dexamethason. Det skete gennem et blindet forsøg, hvor patienterne fik en dosis på enten 6 eller 12 mg, og patienterne blev fulgt i op til 180 dage.

»Resultaterne viste, at både overlevelsen og livskvaliteten formodentligt er bedre med den højere dosis. En af bekymringerne fra starten var, at behandlingen ville give infektionsproblemer, men det har vi ikke set og heller ikke andre skadevirkninger i de 180 dage, vi har fulgt patienterne«, konstaterede Anders Perner.

Behandlingen følger en eskalationstrappe, hvor indlagte, der ikke får ilt, heller ikke får dexamethasone, mens patienter, der får ilt, får 6 mg, og patienter, der får mere end 10 liter ilt i minuttet eller respiratorbehandling får den høje dosis på 12 mg. I vinteren 2021-2022 er i alt 536 patienter blevet behandlet på de danske intensivafdelinger, heraf har ca. 200 fået 6 mg, 110 12 mg dexamethason, mens 70 har fået en alternativ antiinflammatoriske behandling med IL-6-hæmmer, fortalte han.

Siden har RECOVERY-forsøget også undersøgt brugen af JAK-hæmmere i behandlingen sammen med dexamethason, og selvom der lige nu ikke er et stort antal patienter, der er alvorligt syge, bør det overvejes, om det skal tænkes ind i en ny eskalationstrappe, sagde Anders Perner. Men det er komplekst, da JAK-hæmmere, IL-6-hæmmere og 12 mg dexamethason ikke er testet sammen, men hver for sig. Så selvom vi er kommet meget længere, end nogen kunne drømme om, med den antiinflammatoriske behandling af svær COVID-19, er der stadig ubesvarede spørgsmål, især om kombinationsbehandlingen, mente Anders Perner.

Læs også artiklen med Jens Lundgrens afsluttende opsummering fra statusmødet.

Blad nummer: 

Right side

af Jørgen Skov Jensen | 05/07
1 Kommentar
af Bodil Thordis Lyngholm | 03/07
6 kommentarer
af Anette Bygum | 02/07
1 Kommentar
af Ejnar Skytte Ankersen | 02/07
1 Kommentar
af Hanne Madsen | 01/07
1 Kommentar
af Jan Henrik Værnet | 01/07
1 Kommentar
af Simon Wehner Fage | 01/07
4 kommentarer
af Henrik Keller | 27/06
4 kommentarer
af Jerzy Miskowiak | 27/06
1 Kommentar