Et svært dilemma

»Det er virkelig en svær balancegang for de praktiserende læger. Det kan jo være forbundet med alvorlige risici, hvis man ikke behandler depression under en graviditet, og moderen så ikke er i stand til at tage vare på sig selv eller barnet. Men hvis barnet ligefrem viser sig at kunne dø af behandlingen, ændrer det jo risikovurderingen markant«.

Frustrationen er tydelig, når de praktiserende lægers formand, Henrik Dibbern, skal forholde sig til den seneste tids meldinger fra Lægemiddelstyrelsen om, at mindst fire spædbørn er døde som følge af moderens brug af selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI), ligesom der er rapporteret om 12 tilfælde af fosterdød og abort.

Professor, overlæge, dr.med. Lars Vedel Kessing fra Psykiatrisk Center København forstår frustrationen:

»Der er tale om en svær balance. Risikoen for at få depression er øget under graviditeten og i perioden umiddelbart efter, især hos kvinder, der tidligere har haft depression, hvor op til 40-50 procent ser ud til at få depression«, forklarer han.

Ikkerandomiserede undersøgelser tyder på, at behandling med antidepressiv medicin mindsker risikoen betydeligt, men der findes ikke randomiserede undersøgelser over effekten af antidepressiv medicin under graviditeten, fordi der er store etiske problemstillinger ved at sætte dem i gang.

»Samtidig synes der at være en beskeden, men øget risiko for medfødte misdannelser, nogle af dem alvorlige, hos barnet og måske også en øget risiko for spontan abort og fødselskomplikationer. Men det er ikke afklaret, om disse risici skyldes medicinen eller depressionssygdommen i sig selv, inklusive følgevirkninger såsom øget alkoholindtagelse, rygning og mindre motion«, siger Lars Vedel Kessing.

Stigning i forbruget

Mens der således er kommet fornyet fokus på eventuelle bivirkninger, er der også sket en markant stigning i forbruget af SSRI hos gravide - ifølge en rapport fra Sundhedsstyrelsen fra 2007 er antallet af gravide, der tager de nye antidepressive præparater, steget fra 0,3 til 2,4 procent fra 1996 til 2006, altså en ottedobling på ti år.

Men medicinen bør udskrives med varsomhed, siger cand.pharm. Marianne Møller fra Institut for Rationel Farmakoterapi, IRF:

»På baggrund af det nuværende datamateriale bør fordele og ulemper ved behandling opvejes mod depressionens alvorlighed, og de vordende forældre bør inddrages i beslutningen om behandling, ligesom muligheden for kontrol og skanning bør tilskyndes«, lyder hendes vurdering.

Allerede for et år siden skrev hun en opdateret statusartikel, hvor der blev gjort opmærksom på, at der kunne være alvorlige bivirkninger forbundet med gravides brug af SSRI, selv om risikoen fortsat er meget lille.

»De fund, som Lægemiddelstyrelsen har beskrevet for nylig, falder fint i tråd med, at fluoxetin allerede sidste år blev frarådet af os, så på den måde er der ikke noget nyt i det. Men vi har opdateret artiklen efter de fire registrerede dødsfald«, siger Marianne Møller, der understreger, at artiklen også er sendt ud med instituttets nyhedsmail.

Men advarslerne nåede ikke ud til de praktiserende læger ad de kanaler, som lægerne normalt bruger, når de skal tage stilling til medicinsk behandling, siger PLO-formand Henrik Dibbern:

»Jeg synes da nok, at de her bivirkninger er af en sådan karakter, at den viden burde have været videreformidlet på en måde, der var umiddelbart tilgængelig for os. Vi bliver nødt til at forholde os til de kilder, vi bruger i vores daglige virke, såsom medicin.dk og de kliniske retningslinjer. Det er ikke nok at oplyse om det på en eller anden svært tilgængelig hjemmeside under Lægemiddelstyrelsen«.

Henrik Dibbern hæfter sig ved, at der ikke er nogen advarsler om de alvorlige bivirkninger i den medicindatabase, som de praktiserende læger stort set altid anvender. Tværtimod står der, at præparaterne kan anvendes af gravide.

Retningslinjer efterlyses

Henrik Dibbern efterlyser mere overordnede nationale retningslinjer i stil med de engelske NICE guidelines, der kan vejlede de praktiserende læger om den bedste behandlingsform og de særlige afvejninger, der skal til i forhold til særlige patientgrupper, som for eksempel gravide:

»En side som medicin.dk handler jo om valg af lægemiddel, så der kan man ikke forvente at ikkemedikamentelle behandlinger bliver taget med. Men den afvejning bør fremgå af de kliniske retningslinjer, hvor vi som læger bør kunne finde de afvejninger, man skal foretage«, siger Henrik Dibbern og fortsætter:

»Uanset hvordan man griber det an, ville det være godt med fælles nationale kliniske retningslinjer for den bedste behandling, som vi alle kunne benytte, og hvor den nyeste viden blev gjort tilgængelig«.

Der findes allerede nu en MTV-rapport fra Sundhedsstyrelsen om ambulant behandling af affektive lidelser, hvor man blandt andet anbefaler, at kvinder, som har kendt tilbagevendende depression eller bipolar lidelse og ønsker graviditet eller er gravide, bør rådgives og behandles i specialklinikker for affektive lidelser.

»Eventuel farmakologisk behandling bør helst planlægges i god tid før graviditeten og skal altid være individuelt tilpasset. Og indikationen for psykofarmakolgisk behandling under graviditeten bør bero på en grundig vurdering af det hidtidige sygdomsforløb og på en vurdering af den hidtidige akutte og forebyggende effekt af psykofarmaka hos patienten«, siger Lars Vedel Kessing og fortsætter:

»På den baggrund skal der foretages en kvalificeret vurdering af risikoen for udvikling af affektive episoder under graviditeten både uden og med medicinsk behandling. Risikoen for udvikling af affektive episoder under graviditeten skal sammenholdes med risikoen for fostermisdannelser og andre mulige følgevirkninger«.

»Generelt må det anbefales, at gravide med lettere til moderat førstegangsdepression ikke behandles med antidepressiv medicin, men i stedet tilbydes støtte og rådgivning om for eksempel stressreduktion, motion, søvnforbedrende tiltag og om nødvendigt egentlig psykoterapi i form af f.eks. kognitiv adfærdsterapi«, siger Lars Vedel Kessing.

Institut for Rationel Farmakoterapis anbefaling

Paroxetin bør fortsat generelt undgås pga. øget risiko for hjertemisdannelser (1%, NNH = 100), ligesom der bør udvises tilbageholdenhed med brug af nyere antidepressiva (venlafaxin, duloxetin, escitalopram, mirtazapin m.fl.), hvis sikkerhed under graviditet er (endnu) mindre kendt.

Tricykliske antidepressiva (TCA) må - på baggrund af klinisk erfaring og de tilgængelige data - anses for at være det sikreste valg af antidepressiva, hvad angår risikoen for misdannelser hos det ufødte barn.

Ved lette til moderate former for depression er der dokumentation for effekt af kognitiv og interpersonel terapi, der derfor altid bør overvejes før brug af farmaka i disse tilfælde.

Patienterne kan læse om antidepressiv medicin til gravide på medicinmedfornuft.dk

Læs også »Den praktiserende læges vejledning til

deprimerede gravide« og »Antidepressiva i

graviditeten« i dette nummer af Ugeskriftet.