Etikken som hjælper ved de svære beslutninger

Hvornår skal lægen fortælle kræftpatienten, at behandlingen ikke længere hjælper? At lindrende pleje gavner mere, fordi patienten får tid og ro til at forberede sig på døden og tage ordentlig afsked med sine nærmeste?

Samtalen med patienten om, at det er tid til at erstatte livsforlængende behandling med lindring af symptomer og på den bedst mulige livskvalitet i den tid, der er tilbage, udfordrer lægen. Og det er meget vigtigt at tage beslutningen om at stoppe den aktive behandling på rette tidspunkt.

Det mener overlæge Tove Vejlgaard, Palliativt Team Vejle og Sct. Maria Hospice Center, og overlæge Anette Damkier, Palliativt Team Fyn og Hospice Fyn, der kender dilemmaet fra deres egen praksis.

»Hvis læger fortsætter nytteløse behandlinger, efterlader de patienterne med et falsk håb om bedring og udsætter deres svære erkendelse af, at livets afslutning nærmer sig. Det er vigtigt for patienter at få mulighed for at forberede sig på døden. Patienterne kan ønske at ordne ting, som de har udskudt. Det kan være familiemæssige forhold eller juridiske, økonomiske problemer, som patienten skal have bragt i orden før døden,« siger Anette Damkier.

De to overlæger har ofte stået med kræftpatienter, som får det dårligere og dårligere, men som stadig er i aktiv behandling. Specielt når døende kræftpatienter er unge, kan det være svært for lægerne at beslutte, hvornår de skal stoppe kræftbehandlingen og lade patienterne overgå til ren lindrende behandling.

»Vi er ikke skolede til faglige etiske diskussioner. Vi snakker ofte ud fra personlige holdninger og egne følelser, og det er naturligt, at man bliver involveret i sine patienter. Når det f.eks. drejer sig om unge kræftpatienter med børn, er det svært ikke at blive følelsesmæssigt engageret. Vi har brug for at løfte vores beslutningstagen fra den følelsesmæssige turbulens til et etisk plan, hvor vi nøgternt kan vurdere, hvad der er mindst skadeligt for patienten. Det er umådelig vigtigt, at en sådan patient får tid til at forberede sig på døden og tage afsked med sine børn,« siger Tove Vejlgaard.

Overraskede etikere

Tove Vejlgaard og Anette Damkier sidder begge i bestyrelsen for Dansk Selskab for Palliativ Medicin. I den egenskab inviterede de professor i medicinsk etik Bobbie Farsides og overlæge Rachel Burman, der også har en master i medicinsk etik, til årsmøde i Dansk Selskab for Palliativ Medicin den 2. februar. Programmet indeholdt såvel foredrag som workshopper med etiske problemstillinger.

Ugeskriftet mødte professoren Farsides og lægen Burman dagen før, og de to engelske kvinder blev overraskede, da de hørte, at der kun undervises lidt i etik på de danske lægeuddannelser.

»My goodness,« lyder det sagte fra Rachel Burman, der har været formand for etikkomiteen i det engelske selskab for palliativ medicin. Hun og Farsides underviser på de engelske lægeuddannelser, hvor etik er et gennemgående element på alle semestre.

Bobbie Farsides mener ikke, at læger skal pløje sig gennem tykke bøger om etik. I stedet anbefaler hun rollespil, hvor deltagerne tvinges til at tage stilling til etiske dilemmaer som at beslutte, hvornår en behandling af en døende patient skal stoppe.

»Læger er nødt til at have nogle grundlæggende værktøjer, men først og fremmest gælder det om at give sig tid til at tænke. Det hjælper at øve sig på hypotetiske situationer sammen med kolleger. Mange erfarne læger har intuition og kan tænke sofistikeret over etiske problemstillinger. Det er vigtigt, at de gør de etiske overvejelser til en vane og en del af daglig praksis, når de behandler døende patienter,« siger Bobbie Farsides.

Britiske patienter vil bestemme selv

Rachel Burman forklarer, at briterne er stærkt optagede af sygehusenes etik og patienternes medindflydelse. British Medical Association reviderer i øjeblikket retningslinjerne.

»Patienterne vil selv bestemme, om de skal behandles i den sidste tid. Der er sket et dramatisk skift, så folk i langt højere grad planlægger deres død i god tid. Ofte tager patienterne selv hul på de etiske diskussioner med lægerne,« siger Rachel Burman.

I forhold til Danmark er briterne langt foran, mener Tove Vejlgaard, der selv er blevet undervist af Bobbie Farsides på King's College. Her tog Vejlgaard en masteruddannelse i palliativ indsats i 2002.

Allerede i 1980'erne begyndte Bobbie Farsides at undervise i etik på hospitalerne i Staffordshire og på Keele University i Midtengland. Senere underviste hun på King's College i London, og i dag fører hun lægestuderende gennem etiske dilemmaer på Brighton and Sussex Medical School i Sydengland.

Hvis etiske overvejelser skal blive en del af lægernes daglige praksis, kræver det pionerer, mener hun.

»En lille del af de studerende gider ikke høre på mig. Derfor er vi nødt til at indføre eksamener for at sikre, at de kommer over tærsklen af minimal viden om etik. Af de studerende er 20 procent er marginalt interesserede, og 30 procent interesserer sig en del for etikken. For den allersidste del kan etikken gøre lægestudiet det hele værd. Disse stærkt engagerede studerende er meget vigtige, for de tager etikken med på deres kommende arbejde,« siger Bobbie Farsides.

Når information skader

Som eksempel på en rollespilscase nævner hun information om risikoen for blødning hos en hjemsendt patient med svulst nær halspulsåren. Skal lægen informere patienten og de pårørende om risikoen for, at livet ender i en blodstyrtning derhjemme?

»Det kan gøre patienterne så bange, at de ikke tør tage hjem. Nogle vil have det bedre af ikke at vide det. Omvendt kan nogle føle, at de burde være advaret om risikoen, så de kunne træffe deres forholdsregler. Der findes ikke nogen helt rigtig løsning, og lægen bør beslutte ud fra patientens og de pårørendes behov og karakter,« siger Bobbie Farsides.

Hun tilføjer, at de pårørende kan skaffe mørkegrønne håndklæder, så de store mængder blod ikke ser så voldsomme ud. Desuden kan de pårørende få en medicinkasse med hjem, så de hurtigt kan bedøve patienten.

Ved at lade de studerende skiftevis indtage rollen som patient, læge, pårørende eller del af det palliative team, får hver deltager set situationen fra forskellige synsvinkler.

»De får et dybere indblik i situationen. Ofte kommer de frem til andre beslutninger, når de har været gennem rollespillet. Og de ser, hvor svært det egentlig er at være læge,« siger Bobbie Farsides.

Frygten for pressen

De etiske overvejelser så Tove Vejlgaard og Anette Damkier gerne slå igennem herhjemme.

»Der er stort pres på lægerne. Man kan blive hængt ud i avisen som en, der nærmest vil slå patienten ihjel, når man ønsker at ophøre med aktiv behandling eller ikke har et reelt behandlingstilbud til alvorligt kræftsyge,« siger To ve Vejlgaard.

Anette Damkier mener, at de forbedrede behandlingsmetoder gør det endnu mere påkrævet at træne i etiske overvejelser.

»Kræftpatienter lever længere, og hos en del spreder sygdommen sig derfor til hjernen. Pårørende får det endnu sværere, når patienten ikke længere er sig selv. Vi har brug for mere fokus på de etiske overvejelser, ikke kun de faglige eller følelsesmæssige,« siger Anette Damkier.

Hun erkender, at selskabets årsmøde kun var et lille skridt i den rigtige retning. Der var 28 deltagere til dagen med Farsides og Burman.

25 timers etik på Københavns Universitet

• Lægestuderende på Københavns Universitet får cirka 25 timers forelæsninger og holdtimer i etik, fordelt på 4., 6. og 8. semester.

• Etik udgør en del af faget Medicinsk Videnskabsteori, herunder etik.

• På 4. semester underviser filosoffer om etikkens grundbegreber og etisk argumentation.

• 6. semester byder på etiske problemstillinger i dagligdagen med udgangspunkt i cases, information til patienter om diagnose/behandlinger, herunder bivirkninger og komplikationer som grundlag for patientens samtykke.

• 8. semester retter sig mere mod forskningsetik.

• Mængden af undervisning i etik har været stabil siden 1988, hvor faget blev indført på KU's lægeuddannelse.

Kilde: Peter Rossel, lektor, mag.art. og leder af Københavns Universitets Afdeling for Medicinsk Videnskabs-teori. Rossel vurderer, at undervisningen i etik er mere omfattende i København end på de øvrige universiteter.