Europæiske forskere valfarter til amerikansk sundhedssystem

NEW YORK

Der er ingen ende på interessen. BMJ har beskæftiget sig indgående med Kaiser Permanente, danske forskere har været der, og flere er på vej, og for nylig bragte New York Times en lang artikel om det amerikanske sundhedssystem med base i Californien.

Alle synes at se Kaiser Permanente som en model for, hvordan sundhedssystemerne snart sagt overalt i de vestlige velfærdssamfund med fordel kan organiseres. For Kaiser Permanente har opnået gode resultater - altså sunde borgere eller rettere, medlemmer - til en behersket pris. Mere sundhed for pengene, om man så må sige.

Interessen startede for alvor i 2002 med offentliggørelsen af en artikel i BMJ med Richard Faechem fra Institute for Global Health ved University of California som hovedforfatter. Artiklen forsøgte at sammenligne Kaiser Permanentes operation i Californien - systemet er også til stede i adskillige andre amerikanske delstater - og det britiske, skattefinansierede NHS (National Health Service).

Konklusionen var, at med stort set samme udgifter per capita opnåede Kaiser Permanente bedre resultater på kriterier såsom adgang til specialister, ventetid og liggetid på hospitalerne. Samtidig med at det californiske sundhedspersonale fik langt højere lønninger end deres britiske kolleger. Det endelige udkomme for befolkningen f.eks. målt på gennemsnitlig levealder og børnedødelighed var det samme i Californien som i Storbritannien.

Artiklen blev kritiseret fra adskillige fronter - bl.a. for at ville sammenligne æbler og pærer, eftersom de to patientpopulationer er forskellige. Det forsikringsbaserede Kaiser Permanente-system, som primært har virksomhedsforsikrede erhvervsaktive amerikanere som medlemmer, har f.eks. meget få invalide mennesker i medlemsskaren, mens NHS skal levere sundhed og pleje til samtlige briter - ikke kun de sunde og erhvervsaktive. Men ikke desto mindre bredte det indtryk sig, at visse ting lykkes for Kaiser Permanente, som f.eks. systemer som det britiske er mindre gode til. Flere flokkedes i Californien, hvor Kaiser Permanente har hovedkvarter.

Strømlining af patientforløb

Overlæge Anne Frølich fra H:S Bispe-bjerg Hospital er en af de forskere, der har beskæftiget sig med Kaiser Permanente.

Hun tilbragte et år i sundhedssystemet i Californien, før hun startede et projekt i 2003 med at optimere behandlingsforløb for kronisk syge hjemme i København. Det var netop Kaiser Permanentes behandling af kronikere, som hun beskæftigede sig med under sit ophold der. Hun hæfter sig især ved, hvad man kunne kalde strømlining af patientforløbet hos amerikanerne. »Det, de gør, minder jo om det, vi gør. Men de har mulighed for at have mere styr på tingene, da de har god it-support. Patienterne bliver kaldt ind i tide, bliver undervist, og de kender deres patientpopulation, fordi de registrerer alle patienter og ikke kun hospitalspatienter«, siger Anne Frølich om Kaiser Permanente.

Styringen kan f.eks. bestå i noget så enkelt som en påmindelse om, at man har en aftale, eller at huske folk på at tage deres medicin på den rigtige måde. Ligesom der er stærk fokus på at »uddanne« patienterne i deres egen sygdom - hvilket kan omfatte alt muligt fra optræning til motion og kost. It er i det hele taget et område, hvor Kaiser Permanente satser.

Hele 3 mia. dollar - ca. 18 mia. kroner - er sat af i de kommende år til øget brug af informationsteknologi f.eks. på områder som medicinbestilling og patientjournaler.

Endnu et positivt element, som Anne Frølich nævner, er den tværfaglige tilgang. Kaiser Permanentes primære sundhedstilbud er placeret i såkaldte Medical Groups, som kan bestå af helt op til 40 læger ofte med en specialiseringsgrad, der er højere end den, som f.eks. den typiske europæiske praktiserende læge kan mønstre. Det kan f.eks. være gynækologer, fysioterapeuter og diætister samtidig med, at der også er familielæger i grupperne. Men grupperne fungerer nærmest som en praktiserende læge - altså det sted medlemmerne først går hen, når de føler sig syge - og skal man se en specialist i Kaiser-systemet, skal man henvises fra en sådan læge. Såvel specialister som selve hospitalerne er en del af det samme Kaiser-system.

Evidens

Anne Frølich har også noteret sig, at Kaiser Permanente gør meget ud af at behandle i henhold til etablerede retningslinjer - såkaldte evidensbaserede guidelines. »De går mere væk fra det kunstneriske, som vi kalder det, og hælder mere i retning af at udnytte den viden, der findes. Behandlingsprogrammer planlægges individuelt både efter patienternes egne ønsker, men også efter sygdomsgrad«, siger hun. Hertil kommer nærmest konstant evaluering, og hvad man kunne kalde selvuddannelse, der har til formål at forbedre såvel processen som selve resultatet af patientbehandlingen, og det giver mulighed for løbende forbedringer af systemet.

Noget, mange europæere har lagt mærke til hos Kaiser Permanente, er også det tættere forhold mellem det primære niveau og hospitalerne. En del af grunden er, at Kaiser-systemet er ét system - forsikringsdelen og hospitalerne tilhører en og samme organisation - men det kan man sige, at europæiske skattefinansierede systemer også gør. Alligevel kan det halte med integrationen her. »Det gør vi ikke så godt, fordi vi har en masse stammetænkning«, siger Jonathan Shapiro, senior fellow hos Health Services Management Centre ved University of Birmingham i Storbritannien. »Hvis du er alment praktiserende læge, føler du dig lidt inferiør og har samtidig en vis besiddertrang over for dit territorium, mens hospitalslægerne nærmest ser ned på de praktiserende«, siger han om det britiske NHS.

Prævention

Andre igen har hæftet sig ved, at Kaiser Permanente tilsyneladende har godt styr på økonomien. Med de voksende sundhedsbudgetter i stort set alle lande er det bemærkelsesværdigt. Det har ikke mindst noget at gøre med den motivation, som lægerne i Kaiser Permanentes Medical Groups har. Fokus er klart på prævention og dermed at undgå, at folk bliver så syge, at de har behov for specialister og hospitalsbehandling. Det må siges at være et gode for medlemmerne selv. Og lægerne i grupperne er også interesserede i det.

»De bliver bedømt på tre ting. For det første den medicinske vurdering, som foretages af deres ligestillede. Dernæst patienternes tilfredshed - næsten hver tredje patient får et spørgeskema. Og endelig vurderes deres indsats efter, hvor mange patienter de har henvist til hospitalerne - og jo flere henvisninger, jo dårligere har de gjort det«, siger Jonathan Shapiro. Desuden har lægerne et direkte finansielt incitament. Ifølge Kaiser Permanentes informationsafdeling er grupperne af læger selvejende - selve strukturen varierer, men er ofte lidt a la et advokatfirma. De får hvert år et beløb fra forsikringsdelen hos Kaiser Permanente, som så er deres årsbudget. Lægerne kan altså give sig selv lønforhøjelse, hvis der er penge til det. Deltagerne er blevet kaldt »aktionærlæger«, selv om der strengt taget ikke er tale om nogen aktier. »Aktionærlægerne enes om at betale sig s elv konkurrencedygtige lønninger i stedet for at tage en del af overskuddet, fordi dette arrangement er konsistent med Kaiser Permanentes filosofi og gør det muligt for grupperne at tiltrække læger, som både er af tilstrækkelig høj kaliber, men også passer godt ,kulturelt` til organisationen«, skriver praktiserende læge Robert Morley fra det britiske Erdington Medical Centre i BMJ om Kaiser-grupperne. »Grunden til, at denne model har succes, er, at den muliggør ægte lægeligt lederskab - aktionærlægerne tager alle beslutninger om behandling og brug af ressourcer, og dette basale underliggende princip accepteres og støttes af forsikringen«, skriver Morley. Lægerne tvinges altså til at tænke på, hvordan man får den bedste sundhed ud af et forudbestemt budget i primærsektoren. Det begrænser til gengæld valgfriheden for patienterne. Kaiser-medlemmer kan ikke som mange andre forsikrede amerikanere selv bestemme, om de vil tilses af en specialist, og hvor de i givet fald vil behandles.

Resten af Kaiser Permanente-systemet med forsikringsselskab, hospitaler og forskning er nonprofit, om end der i 2003 var et »overskud« til reinvestering på 995 mio. dollar - ca. 6 mia. kroner - i forhold til en omsætning på 25,3 mia. dollar - ca. 152 mia. kroner. Altså ca. fire procent.

Værdier

Systemet giver, hvad Jonathan Shapiro kalder en særlig »kultur«, hvor de 136.500 ansatte og de 11.725 tilknyttede læger i Kaisers Medical Groups accepterer en nok rimelig, men ofte lavere løn end hos konkurrenterne mod at blive en del af en tænkning og en praksis, der er milevidt fra det så typiske amerikanske system med nærmest at sygeliggøre folk så meget som muligt. Jo flere test, jo flere operationer og interventioner, jo mere tjener lægerne og hospitalerne jo. »Hvis de vælger at arbejde der, så bekender de sig til et sæt værdier. De har en stærk fornemmelse af værdier«, siger Shapiro om Kaiser Permanente. »Det har vi sådan set også i NHS, men der har folk ikke noget alternativ, så vi får kun beklagelserne at høre«, siger han.

Til gengæld må de amerikanske læger også i det meget konkurrenceprægede system levere en habil service. Det giver sig måske mest synligt udslag i, at hvis man indlægges på et amerikansk hospital, så er det én læge, som har det overordnede ansvar. Under det amerikanske akkrediteringsselskab JCAHO's evalueringer af danske hospitaler inden for de seneste år har det netop vakt undren, at det danske system er mere diffust. Hvordan en hel afdeling nærmest kan have kollektivt patientansvar, ligger amerikansk tankegang fjernt. Hvilket ikke mindst kan skyldes forsikringssystemet, hvor det pr. definition helst skal være muligt at placere ansvaret hos - og eventuelt sagsøge - en person i tilfælde af klager fra patienterne.

Manglende valgmuligheder

Men Kaiser Permanentes model har ikke kun haft ubetinget succes. Ofte har potentielle medlemmer sagt fra over de manglende valgmuligheder. Især uden for hjemstaten Californien har det på det seneste været sværere at konkurrere og tiltrække nye medlemmer. Så organisationen har følt sig tvunget af markedssituationen til at gå væk fra sit oprindelige system med en ret lav selvbetaling for medlemmerne, hvor de til gengæld må acceptere visse begrænsninger. Kunderne - altså de virksomheder, som forsikrer medarbejderne - vil have flyttet en større del af byrden over på arbejdstagerne. Så Kaiser Permanente har nu udviklet forsikringsmodeller med lavere præmie (for virksomhederne) og større selvbetaling (for medlemmerne). Til gengæld får de større valgmuligheder - i nogle tilfælde kan de vælge at lade sig behandle uden for Kaiser-systemet.

»Folk, der tidligere har valgt Kaiser, har accepteret, at de havde begrænset valgfrihed. Til gengæld fik de en holistisk tilgang til sundhed. Men det er den store modsætning - folk vil ikke betale for meget, og de vil samtidig have valgmuligheder«, siger Jonathan Shapiro.