Evidensbaseret klinisk praksis

Matzen (1) gennemgår i dette nummer af Ugeskriftet undersøgelser, hvori man vurderer, om klinisk praksis er støttet af resultaterne fra randomiserede kliniske forsøg eller et hø-jere evidensniveau. I en række specialer er 11-65% af interventionerne støttet af resultater fra randomiserede forsøg (1). Er det nu tilstrækkeligt? Det spørgsmål, mener jeg ikke, kan besvares på baggrund af de foreliggende undersøgelser.

Evidensbaseret medicin integrerer respekt for patientens ønsker, klinisk erfaring og den bedste forskningsbaserede evidens (2, 3). Skal man vurdere effekten af interventioner, er randomiserede forsøg det bedste forskningsdesign og overgås kun af systematiske meta-analyser af flere randomiserede forsøg (2, 3).

Kan man stole på randomiserede forsøg? Der vil altid være en risiko for tilfældige fejl (falsk positive [type 1-fejl] eller falsk negative [type 2-fejl] resultater). Det ser ikke ud til, at man i nogen af de studier, som Matzen gennemgår, har taget højde for tilfældige fejl med undtagelse af hos Kingston et al og Myles et al (reference 18 og 13 i (1)). I disse studier findes, at kun 11% og 26% af interventionerne er støttet af resultater af meta-analyser.

Et andet problem i randomiserede forsøg er systematiske fejl (bias) (4, 5). Den empiriske evidens viser en sammenhæng mellem inadækvat metodisk kvalitet og overestimering af interventionseffekt (4, 5). Kjaergard et al (4) sammenlignede behandlingseffekten fra store, randomiserede forsøg (>1.000 deltagere) med behandlingseffekten fra mindre, randomiserede forsøg fra en række specialer. Studiet viste, at man i mindre forsøg uden adækvat randomisering (generering af allokeringssekvens og skjult allokering) eller dobbeltblinding signifikant overestimerede behandlingseffekten med ca. 50% sammenlignet med i store forsøg (4). Derimod var der ikke signifikant forskel mellem behandlingseffekten fra mindre, adækvat udførte forsøg og store forsøg (4). Der er endvidere enighed om, at adækvat beskrivelse af patientopfølgningen og brug af intention-to-treat- analyser i randomiserede forsøg er nødvendige for at minimere systematiske fejl (4, 5). Hovedparten af de randomiserede forsøg har mangler, hvad angår en eller flere af disse komponenter (4, 5).

Det relevante spørgsmål må derfor være, om klinisk praksis følger resultaterne af systematiske meta-analyser af randomiserede forsøg, der tager forsøgenes risiko for tilfældige fejl og systematiske fejl i betragtning - det vil sige systematiske bedømmelser udført efter Cochrane-samarbejdets principper. Det spørgsmål kan ingen af de undersøgelser, Matzen (1) har vurderet, besvare.

Når mindre end 11-65% af interventionerne udføres i overensstemmelse med valid forskningsbaseret evidens, må mere end 35-89% hvile på et svagere evidensgrundlag. Det betyder ikke nødvendigvis, at disse interventioner er overflødige eller skadelige. Men det ville være gavnligt at få dette belyst. Det opnår vi kun ved, at der gennemføres flere randomiserede forsøg, flere systematiske Cochrane-bedømmelser og systematiske bedømmelser af den evidens, som ikke hviler på randomiserede forsøg.

Ifølge Matzen fandt man i tre undersøgelser, at 1-5% af de anvendte interventioner var i modstrid med den fundne evidens (1). Det vil være interessant at få belyst, hvad der ligger bag denne uoverensstemmelse. Repræsenterer fundet manglende kendskab til den foreliggende evidens? Følelsesmæssig modstand mod evidensen? Eller informeret dissens fra den forskningsbaserede evidens? Sidstnævnte bør og skal selvfølgelig forekomme (jf. at evidensbaseret medicin også hviler på patientens ønsker og klinisk erfaring (2, 3)). Forskningsbaseret evidens bør ikke opfattes som snærende legale rammer. Den kan fraviges. Man skal blot have en god forklaring på, hvorfor man gør det.

Jeg mener således, at vi endnu ved for lidt om, hvorvidt klinisk praksis følger den forskningsbaserede evidens. Jeg er enig med Matzen i, at der bør udføres flere audit af konsekutive patientserier. De anvendte interventioner bør vurderes over for kvalitetsbedømt, valid evidens - fx i form af systematiske Cochrane-bedømmelser. I de tilfælde, hvor klinisk praksis ikke følger den forskningsbaserede evidens, må årsagerne hertil belyses. Vi vil i de kommende år se et stigende pres for at få forskningsresultater implementeret i klinisk praksis - bl.a. på foranledning af patienterne. Der arbejdes på at gøre Cochrane-bedømmelser gratis tilgængelige for hele befolkninger - inklusive den danske.

Det er udfordrende opgaver, der tegner sig. Der er dog hjælp på vej. Kræfter i Australien arbejder på at gøre mindst en Cochrane-bedømmelse obligatorisk for at opnå specialist-anerkendelse. Det bør også overvejes i Danmark.