Evidensbaseret medicin får modspil

Midt i september samledes ca. 500 læger i Brugge i Belgien til den 2. internationale konference, arrangeret af Euro-pean Association for Communication in Healthcare (EACH). Det er en stigning med på 300 personer og dermed 150 pct. i forhold til den første konference for tre år siden.

Deltagerne kom fortrinsvis fra Euro-pa for at dele hinandens erfaringer om brug af kommunikation som en bevidst del af behandlingen.

Stigningen er et klart udtryk for en stærkt øget interesse for emnet, der har udfoldet sig inden for de seneste 10-15 år. Udviklingen kan blandt andet ses som en reaktion på den kraftige vægt, der i samme periode i højere og højere grad er blevet lagt på evidensbaseret medicin.

Øjenkontakt

»Hvis du fokuserer på evidensbaseret medicin, risikerer du at miste kontakten til dine patienter,« siger præsidenten for EACH, professor i sundhedspsykologi, ph.d. Jozien Bensing, der til daglig arbejder på Hollands Institut for Sund-hedsforskning: NIVEL.

Hun fortæller, at formålet med konferencen blandt andet er at gøre opmærksom på vigtigheden af kommunikation i patientbehandlingen.

»Men samtidig er det en måde at evidensbasere brugen af kommunikation på. Vi udveksler viden fra forskellige forskningsprojekter om, hvilke metoder der virker, og hvilke der ikke virker«, siger hun. På konferencen vil nogle norske læger eksempelvis fremlægge resultaterne fra et projekt, hvor de har studeret virkningen af øjenkontakt.

»Det viser sig, at patienterne talte mere, og at lægerne i højere grad var i stand til at identificere de psykologiske problemer, hvis lægen havde øjenkontakt med patienten«, fortæller hun.

Best possible

Den danske, praktiserende læge, Hans Kallerup fra Kolding, var også med til konferencen. Han præsenterede et forskningsprojekt om rådgivning af patienter med type 2-diabetes.

»Mit praksisprojekt viser blandt andet, at patientens historie indimellem støder mod det, der er defineret som evidensbaseret medicin. Det vil sige, at den bedste behandling i forhold til den konkrete patient ikke er at følge den etablerede standard, men at søge en dialog mellem patientens opfattelse og livssituation og den medicinske opfattelse«, siger Hans Kallerup.

Som eksempel nævner han anbefalingen om, at diabetespatienter helst skal spise seks måltider om dagen. Men indimellem siger patienterne, at med den måde, de lever på, kan det ikke lade sig gøre.

»I den situation må man lytte til pa-tientens virkelighed og finde ud af, hvordan vi opnår det næstbedste. Samtidig kan man håbe på, at man får sat en refleksion i gang, som bevæger sig hen imod Best Practice. Men det sker da også, at patienterne har en anden opfattelse af Best Practice«, siger han.

Alternativet til at lytte til patienten og sammen finde løsninger, der passer ind i hans liv, er måske at sige: »Jamen, så kan jeg ikke hjælpe dig, når du ikke vil gøre, som jeg siger«. Eller man risikerer, at patienten siger »ja, ja«, men gør noget andet, uden at man får sat refleksionen i gang.

»Det kan jo være, man vægter de objektive, målbare facts højere end de oplysninger, man lytter sig til«, siger Hans Kallerup.

Han understreger, at han har fuld respekt for evidensbaseret behandling som en del af det grundlag, lægen bygger sin gerning på.

»Men man gør kun arbejdet halvt, hvis man ikke bruger den ,evidens`, der findes inden for læge-patient-kommunikation og relationsopbygning. Den form for evidens er blot i højere grad baseret på en anden tradition end den naturvidenskabelige«, siger han.

Defensive standarder

Jozien Bensing, synes også evidensbaseret medicin har en vigtig plads i patientbehandlingen. Men hun frygter, at mange læger vil bruge standarder for Best Practice som et skjold mod kritik af deres behandling.

Lige så snart en læge går uden for standarden, står han meget mere ubeskyttet, hvis der kommer kritik af hans behandling, eller hvis noget går galt.

Problemet med evidensbaseret medicin er, at mange tror, at man kan overføre resultaterne fra et randomiseret forsøg direkte til den kliniske virkelighed.

»Misplaced concretenes« kalder professor ved Primary Health Care, University College i London, Trisha Greenhalgh, den dissonans, der opstår, når man overfører viden fra forskning til klinisk praksis. Resultaterne fra evidensbaseret medicin er netop kendetegnet ved at svare til gennemsnittet for hele massen og ikke det enkelte individ.

Trisha Greenhalgh, der forsker og underviser i evidensbaseret medicin, understreger, at det er en fejlopfattelse, hvis man tror, at de data, der indgår i randomiserede undersøgelser, er objektive. Man skal ikke tro, at man kan foretage en fundamental adskillelse af viden fra den, der ved. Det var heller ikke sådan, grundlæggerne af evidensbaseret medicin tænkte det. De mente i stedet, at den evidensbaserede medicin skulle anerkende og måle graden af uenighed mellem klinikere og forskelle i omstændigheder frem for at affærdige det, eller henføre det til inkompetence og manglende erfaring.

Det skriver hun i et essay (se litteraturlisten).

Narrativ og patientcentreret medicin har rod i den humanistiske videnskab, og det er netop metoderne og tankesættet herfra, som lægerne har brug for, når evidensen skal fortolkes ind i patienternes konkrete, individuelle livssituation.

Sludder for en sladder

En af de stærkeste fortalere for større vægt på evidensbaseret medicin herhjemme er videnskabelig redaktør for Ugeskrift for Læger, professor, overlæge, dr.med. Torben V. Schroeder. Han er enig i, at selv den mest ypperligt udførte, randomiserede undersøgelse, der hører til i evidensniveau 1, er genstand for fortolkning.

»Der er ikke så mange sandheder, når det kommer til stykket«, siger han.

Resultaterne skal blandt andet afvejes og vurderes i forhold til personlige præferencer og værdier. Fra sin egen verden nævner Torben Schroeder brug af morfika. For nogen er den smertestillende virkning vigtigere end risikoen for at blive afhængig.

»I det tilfælde vil man underspille risikoen for at blive narkoman. Og sådan er det med al behandling - det er et spørgsmål om, hvad man synes, er det vigtigste«, siger han og tilføjer: »Man skal også huske, at selvom der ikke er evidens for en behandling, er det ikke det samme, som at det ikke virker«.

Torben Schroeder mener, det hører med til al god lægegerning, at man ikke serverer oplysningerne ens for patienterne. Lægen skal tolke evidensen ind i sammenhængen og oversætte den, så patienten forstår det.

»Det er bare en del af det at være en ordentlig læge. Det behøver man ikke have et fint ord som narrativ medicin for. Men du er nødt til at have en evidens at fortælle patienten. Ellers bliver det bare en sludder for en sladder«, siger han.

Det er da rigtigt, at alle læger kommunikerer og forsøger at tilpasse behandlingen. Men de undervurderer effekten af god kommunikation. God kommunikation i behandlingsøjemed er faktisk svært, og fortjener netop særlig opmærksomhed både i praksis og i forskning, mener Jozien Bensing.

I stedet for at fremhæve det ene aspekt frem for det andet argumenterer hun for en syntese.

»På den ene side skal evidensbaseret medicin blive mere patientcentreret, eksempelvis ved at indarbejde patientpræferencer i randomiserede forløb. Og på den anden side skal patientcentreret medicin blive mere evidensbaseret gennem bedre og mere forskning og gennem metaanalyser«, siger hun.

Fakta: Forskelle på evidensbaseret og patientcentreret medicin

Evidensbaseret

Positivistisk baseret

Patienter: en homogen gruppe

Doktorcentreret tilgang

Guider og standarder

Diagnoseorienteret

Evidensbaseret

Naturvidenskabelig

Patientcentreret

Fortolkningsbaseret

Patienter passer ikke ind i kohorten

Patientcentreret tilgang

Individuel vurdering

Orienteret mod patientens sygdomsopfattelse

Mangler evidens i naturvidenskabelig forstand

Humanistisk

Kilde: Jozien Bensing og Hans Kallerup