Målt på antallet af kvalitetsprojekter er Danmark i international superliga. Men de mange initiativer skal evalueres, så vi ved, hvad der virker, mener en af pionererne inden for kvalitetsudvikling, Jan Mainz.
Jan Mainz er gået forrest, når det kommer til at sætte kvaliteten i sundhedsvæsenet på dagsordenen. Han blev den første i Norden med en professorstilling i kvalitetsudvikling og er i dag direktør i Psykiatrien i Region Nordjylland, professor i kvalitetsudvikling og sundhedstjenesteforskning ved Aalborg Universitetshospital og nyudnævnt professor ved University of Haifa. Herudover er han med i alskens kvalitetsfora – blandt meget andet formand for OECD’s Health Care Quality Indicator Expert Group.
Alligevel mener han, at der er behov for at evaluere de nuværende kvalitetsprojekter i det danske sundhedsvæsen, så vi sikrer, at de gavner kvaliteten og patientsikkerheden.
I sin nye bog "Basal kvalitetsudvikling" præsenterer Jan Mainz et overblik over kvalitetsudvikling og patientsikkerhed i det danske sundhedsvæsen. Og selv om det ikke er en debatbog, fremgår det imellem linjerne, at forfatteren ikke er udelt begejstret for den tsunami af kvalitetsprojekter, der er skyllet ind over sundhedsvæsenet i de senere år.
”Vi fik i 2013 den flotteste evaluering, noget land har fået inden for kvalitetsudvikling. Danmark er pioner – vi er i superligaen, når det kommer til omfanget af kvalitetsfremmende initiativer. Hver gang vi er stødt på et nyt problem, har vi iværksat et nyt projekt”, siger Jan Mainz.
”Men vi har ikke systematisk sørget for at evaluere kvalitetsprojekterne, og derfor bliver det svært at tage ved lære af dem. Og det sørgelige er, at de, der er blevet evalueret, viser, at effekten enten er sparsom eller helt fraværende for patienterne”.
”En lang række projekter postulerer, at de har forbedret det ene eller det andet. Men går man ned i maskinrummet, er der ikke basis for at kontrollere det. Det er imidlertid vigtigt, at vi åbent diskuterer, hvad der virker, og hvad der ikke virker. Ellers risikerer vi at tegne glansbilleder af virkeligheden”, siger Jan Mainz.
Han understreger dog samtidig, at det er nødvendigt at udvikle eksisterende initiativer. Et eksempel herpå er Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvortil der i 2016 blev indrapporteret ca. 189.000 utilsigtede hændelser:
”Hver mandag får jeg tilsendt en liste over utilsigtede hændelser her i Psykiatrien. De helt alvorlige, hvor der sker dødsfald, og hvor vi foretager kerneårsagsanalyser, lærer vi altid noget af.
Men mange indrapporterede hændelser har karakter af bagateller”, mener Jan Mainz og scroller ned over denne uges liste: "manglende dokumentation ved givning af aftenmedicin. Ingen skade sket".
”Jeg spørger mig selv: Er det virkelig nødvendigt at indberette dette? Kan vi ikke løse det lokalt på den pågældende afdeling?”, siger Jan Mainz.
Men nu er der jo indarbejdet en kultur i sundhedsvæsenet, hvor det at indberette er blevet rutine og med til at sikre transparens?
”Transparens er bestemt godt. Og Dansk Patientsikkerhedsdatabase er vigtig. Men det er nødvendigt med noget refleksion, således at vi begrænser os til at indberette de hændelser, som har betydning for patientens helbred”.
Jan Mainz finder det også vigtigt at evaluere de årlige, landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser, som har været gennemført siden 2000.
”Det er bestemt vigtigt, at vi spørger patienterne. Men med en stabil besvarelsesprocent på 60-70 kan vi ikke i deres nuværende form bruge dem til at konkludere noget sikkert om den patientoplevede kvalitet. Vi ved jo ikke, hvad dem, der ikke svarer, mener. Men vi ved fra amerikanske undersøgelser, at netop de kan være de mest kritiske. Derfor skal vi arbejde på at forbedre besvarelsesprocenterne og udvikle målingerne, så de er fokuserede og hyppigere”.
I sin bog beskriver Jan Mainz det som ”tankevækkende”, at der bruges mange ressourcer på projekter, hvis kliniske effekter for patienterne aldrig bliver evalueret. Og selv når projekter evalueres, kan der være anvendt metoder, som ikke giver muligheder for at vurdere, om projekterne har effekt.
Der er en ironisk pointe i, at det åbenbart halter med kvaliteten af kvalitetsprojekterne?
”Det er til tider som om, at hvis bare man siger ,kvalitet’, så er alle døre åbne. Det er positivt, at vi afsætter ressourcer til kvalitetsprojekter, men vi skal også afsætte ressourcer til at evaluere og lære af det, vi sætter i gang. Vi har ikke en evalueringstradition og har tilrettelagt projekterne, så det er svært at evaluere dem. Dertil kommer, at vi ikke har været gode til at koordinere den lange række af initiativer, hvorfor der er kommet overlap på tværs af dem”, siger Jan Mainz.
Til gengæld sætter Jan Mainz sin lid til Det Nationale Kvalitetsprogram, der skal erstatte Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) på sygehusene, som til hans store tilfredsstillelse er blevet udfaset.
”Kvalitetsforbedring skal ske helt ude i fronten”, siger han. ”Det er klinikerne, der skal gøre det meningsfuldt og have frihed til selv at bestemme, hvordan de vil nå en fælles vision. Klinikerne skal have metodefrihed og ikke have trukket en metode ned over sig. Det er de kliniske kvalitetsdatabaser et godt eksempel på. De har virkelig battet noget og uden tvivl været den største succes, når vi taler kvalitetsudvikling”, siger Jan Mainz.
På en række vigtige kliniske områder er der dokumenteret signifikante forbedringer for patienterne. Erfaringerne fra implementeringsforskningen viser da også, at implementering bliver mange gange stærkere, hvis det er frontlinjepersonalet – dvs. de ledende overlæger og det øvrige kliniske personale – der tager teten.
”Vi har her i Psykiatrien en meget lille kvalitetsenhed. Vi vil netop have, at det er frontpersonalet, der skal gå forrest, fordi det er dem, der kan skabe resultaterne”, siger Jan Mainz og fortsætter:
”I DDKM var der netop ikke metodefrihed. Det var old public management – alt var regelstyret. Vi havde før akkrediteringen 50 retningsgivende dokumenter. Da vi var færdige, havde vi 1.150. Der var sågar lavet en retningslinje for, hvordan man kom ind i vores personalebiler, men ikke for, hvordan man kom ud af dem – det grinede vi meget af”.
De nationale mål i det nye kvalitetsprogram virker yderst relevante – det må bare ikke blive ”endnu en papirtiger”, lyder det fra Jan Mainz.
”Da jeg for 22 år siden skrev ph.d.-afhandling, var vi nogle få nørder, der fandt kvalitetssikring spændende. Produktion og økonomi fyldte alt. Sådan er det ikke mere. Kvalitet er blevet vores brand. Det betyder både noget for patienterne, og det er det, der er fokus på i den lægefaglige behandling”.
Kvalitet er vel ikke altid det samme for lægen og patienten?
”Det er helt rigtigt. Men det er også derfor, patientinddragelse er så vigtigt. Vi har to patienter ansat her på ledelsesgangen, og de vil ikke bare involveres i, men være med til at styre udviklingen. Vi skal ikke længere iværksætte initiativer for patienterne, men sammen med patienterne”.
Jan Mainz slutter af med at påpege det, han beskriver som den helt store udfordring i de kommende år:
”Der, hvor vi ved mindst om kvaliteten, er der, hvor der behandles flest patienter, nemlig i almen praksis og i kommunerne. Her er vores viden meget begrænset. Skal vi lykkes med at skabe sammenhængende patientforløb på tværs af sektorgrænserne, har vi behov for viden om forløbet i den primære sundhedssektor”.
