Famlende FAM'er

Det er en af de nye fælles akutmodtagelsers (FAM) frontløbere, der i et debatindlæg i dette Ugeskrift for Læger skriver:

»Nu har jeg givet op. Jeg kan ikke udvikle en afdeling, som ikke har en fast stab af dygtige læger på forskelligt uddannelsesniveau, kan ikke stå med to til tre speciallæger, som skal dække udviklings-, kvalitets,- uddannelses-, forsknings- og ledelsesopgaver samtidig med daglig klinik« (se side 2031).

Skribenten er Christian Backer Mogensen, der indtil for kort tid siden var ledende overlæge på FAM på Kolding Sygehus. Som en af de første af sin art har netop den afdeling været rollemodel for mange af de akutmodtagelser, som sygehusene i disse år bygger op.

Nu kalder han, der har stået i front i fire år, FAM'en for en kolos på lerfødder. Den 1. april i år sagde han op. I dag har FAM i Kolding vakancer på 3-4 speciallæger.

Konstruktionen FAM bobler i forsøgslaboratoriets reagensglas og er i fuldt spil i virkeligheden på en og samme tid. Derfor er der også forskelle på, hvordan de fem regioner vælger at tilrettelægge dem. Men de skal følge de anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen støttet af lægelige organisationer, regioner og politikere skrev i 2007. Helt centralt står anbefalingen om, at der døgnet rundt skal være seks specialer repræsenteret på matriklen, som akutmodtagelsen skal benytte sig af - speciallægerne skal i front [1].

Netop den anbefaling har alle årene været et diskussionsemne og er det stadigvæk. Uanset hvordan man vælger at fortolke kravet, griber det voldsomt fat om sygehusenes centrale nervebaner og sender voldsomme strømninger gennem hele organisationen.

Christian Backer Mogensens erfaringer og konklusioner afspejler både nogle forhold, som er specifikke for Region Syddanmark, og nogle, som alle vil kunne genkende.

Fem speciallæger gået på fire år

Region Syddanmark har valgt at have ganske få (2-3) faste speciallæger i FAM'en og i høj grad trække på speciallæger fra sygehusets specialafdelinger. Det er set med Christian Backer Mogensens øjne et problem. Den lille størrelse gør afdelingen sårbar og er en af årsagerne til, at de er svære at holde fast på. På fire år har fem speciallæger forladt hans afdeling.

»FAM bliver en kolos på lerfødder«, skriver han.

En af de overlæger, der har forladt afdelingen, er Peter Bisgaard Stæhr, der er kardiolog. Han mener, at FAM har en slags identitetsproblem i forhold til det øvrige sygehus. Det hænger sammen med FAM'ens lidenhed, der gør den afhængig af det øvrige sygehus, som ikke føler tilskyndelse til at gå op i akutarbejdet:

»Jeg har brugt tre år på FAM i Kolding, og det var med hjerteblod, jeg deltog i opbygningen. Det er det sådan set stadig, for jeg er meget interesseret i den akutte patient. Men jeg blev træt af at være i modsætningsforhold til mine kolleger i specialeafdelingerne«.

Han uddyber:

»Vi er afhængige af, at kolleger, der har brugt op mod ti år på at subspecialisere sig, har mod på at ,hoppe ud` af deres subspeciale, og blive generalister - og det har de bare ikke. Men FAM'en skal jo ,driftes`, og spørgsmålet er af hvem? I Kolding - og mange andre steder - skal det i vid udstrækning gøres af speciallæger fra de andre afdelinger. Det er med andre ord specialafdelingernes resurser, der tages af. Og de får dem ikke igen. Når en læge fra en specialeafdeling går døgnvagt i FAM, så går der 2-3 dagsværk fra ambulatoriet, stuegangen, mv., som ikke kan hentes andetsteds. Den form for kannibalisering er med til at skabe et modsætningsforhold mellem FAM'en og resten af sygehuset, som jeg også ser andre steder«.

Men det er ikke bare et problem på afdelingsplan. Også hos personalet spores modsætningsforhold, mener Peter Bisgaard Stæhr:

»Speciallægernes opbakning til de nye akutflagskibe er ikke overvældende. De har svært ved at se, hvordan de skal deltage aktivt i FAM'erne. De ser mere en lægelig resursesluger og frygter for den faglige kvalitet, så længe den lægelige bemanding er så diffus, som tilfældet er. Snakken i kaffestuerne viser, at lægerne er meget tilbageholdende over for FAM«.

For Peter Bisgaard såvel som Backer Mogensen er løsningen at indføre akutmedicin som selvstændigt speciale:

»Mange af problemerne hænger i høj grad sammen med, at vi har fået en ny type afdeling, der skal være omdrejningspunktet i akutsygehusene - uden at der er fulgt et speciale i akutmedicin med«, siger Bisgaard.

Tab af faglig identitet

Hvad er min faglige identitet? Det spørgsmål har ifølge Christian Backer Mogensen trængt sig på hos flere af de speciallæger, der arbejder i FAM.

Med det brede akutarbejde føler de, at de kommer for langt væk fra det speciale, der oprindeligt var deres, siger han:

»De oplever sig mest som deres oprindelige speciale. Og når det kommer til stykket, vil de hellere udfolde det - når de nu har arbejdet med det så mange år. De synes ikke, at der i FAM'en er nok af deres speciale. Nogle mærker også, at baglandet i deres egne specialer ikke regner dem for at være en af deres«, vurderer Backer Mogensen.

I Danmark er akutmedicin et fagområde. Men det duer ikke, mener Backer Mogensen:

»Det, som efter fire år er gået op for mig, er, at fagområdet ikke har tilstrækkelig tiltrækningskraft til at kunne skaffe de medarbejdere til, som vi gerne vil have i vores akutafdeling«, siger han.

»Med et selvstændigt akutspeciale kunne man få flere folk. FAM'er skal bemandes med en fast stab af 8-10 speciallæger i akutmedicin, så vi kan ,drifte` helheden døgnet rundt. Det vil også mindske trækket på det øvrige hospital og gøre samarbejdet bedre«.

Der skal alligevel samarbejdes med det øvrige sygehus. Hvordan vil du forbedre det?

»Skrækscenariet vil være, hvis afdelingerne trækker sig fuldstændigt. Men man kan forestille sig den samarbejdsmodel, som kendes fra intensive afdelinger, hvor intensive læger arbejder side om side med de forskellige speciallæger fra afdelingerne om patienterne og bidrager med hver sit. Kan den model lade sig gøre på intensiv, kan den også på akutafdelinger«.

Hvordan vil du få større medvilje fra specialafdelingerne?

»Det er meget et spørgsmål om tilvænning. Både i Kolding og Aabenraa, hvor jeg er nu, synes jeg, at vores speciallæger fra kirurgi og intern medicin er blevet bedre til at komme i akutafdelingen.

Jeg hører fra hele landet, at der er modstand. Med fire års erfaring ved jeg, at der er en gammel og en ny kultur på, mod hinanden, når en specialeafdeling og en akutafdeling skal arbejde sammen. Og det er et ordentligt kulturspring, der skal til«.

Hvad skal et akutspeciale hjælpe?

»Speciallægerne fra de øvrige sygehusafdelinger har i dag ofte et uklart billede af, hvad en akutlæge - eller hvad de nu kaldes - i FAM egentlig kan. Billedet af en akutlæge er absolut heterogent. En er måske organkirurg, en anden ortopædkirurg, almenmediciner eller anæstesiolog. Det skaber et uklart billede i de samarbejdende specialer af, hvad de egentlig kan. Et selvstændigt speciale vil gøre det tydeligt, så de øvrige speciallæger ved, hvilken vare akutlægern e leverer«, siger Backer Mogensen.

Tillidsrepræsentanten: Speciallægerne må prioritere

FAS-TR på Kolding Sygehus, Erling Andreasen:

Vil speciallægerne fra de øvrige afdelinger ikke ned og arbejde i FAM'en?

»Jo, det vil de godt. Og der er rul, hvor vi skal gå derned på tilsyn, når vi tilkaldes. Det gør vi også. Men problemet er, at der kan gå noget tid, før vi kommer. Når vores afdeling er travl, må vi prioritere. Men vi når det altid inden for vagten«.

Der er speciallægevakancer i FAM - hvorfor søger man ikke?

»Vi har haft problemstillingen op at vende på et stort møde for et halvt år siden. Og der blev to ting tydelige: Det er svært for de yngre læger at få tilstrækkeligt hjælp i FAM'en, fordi der er så lille en bemanding - også når der ingen vakancer er. Peter Stæhr var uddannelseslæge for 6-8 yngre læger samtidig med, at han skulle passe det kliniske arbejde. Det var meget!

Det andet, der fremgik, var, at speciallægerne ikke ser nogen karrierefremtid og ingen avancementsmuligheder i at arbejde der. Derfor bør der være et selvstændigt speciale i akutmedicin. Desuden fremgik det, at afdelingens lille størrelse svækker lysten til at blive ansat som overlæge der«.

Overlægeforeningen: Man kan ikke operere og være bagvagt i FAM på samme tid

Formand for Overlægeforeningen, Anja Mitchell: Hvor stor skal den faste speciallægebemanding på en FAM være?

»FAM'en skal kunne behandle alle akutte patienter på et højt fagligt niveau, uanset hvor man er i Danmark.

Derfor skal der være så mange speciallæger fastansat i FAM, at de kan varetage organisering og afvikling af patientbehandling, uddannelsesopgaver, forskning og udvikling af akutfunktionen. Øvrige speciallæger skal inddrages fra stamafdelingerne«.

Hvad skal der til for at få samarbejdet mellem FAM og det øvrige sygehus til at fungere?

»Speciallægerne kan ikke samtidig operere og være bagvagt for yngre læger i akutmodtagelsen. Derfor skal man lokalt tilrettelægge speciallægernes arbejde, så der bliver taget højde for, at der kommer flere akutte opgaver. En mulighed er at faste dage helt tildeles arbejde i akutmodtagelsen. Og så må man tænke budgetfordelingen ind i disse modeller«.

Skal vi have et selvstændigt akutspeciale?

»Det vigtige er at speciallægerne, der behandler akutte patienter, har de rette kompetencer. De kan erhverves igennem struktureret efteruddannelse, f.eks. som overbygning til en anden speciallægeuddannelse. Kompetencerne er jo ikke knyttet op til at, akutspecialet er anerkendt som sit eget speciale«.

Hvordan skal anbefalingen om 5-6 speciallæger i front efterleves?

»De rette kompetencer skal være til stede på rette tidspunkt. Dvs. at patienternes behov skal kunne tilgodeses døgnet rundt på den mest effektive måde. Speciallægen skal være til stede om natten, når hans kompetencer skal bruges. Samtidig skal man gøre sig klart, at den samme speciallæge så ikke kan passe et ambulatorium dagen efter. Speciallæger skal også fortsat arbejde som del af et team om natten, hvor deres kompetencer bruges på bedst mulig måde«.

Sundhedsdirektør: Vi bevæger os væk fra udgangspunktet

Jeg synes, at diskussionen om bemanding af de fælles akutmodtagelser bevæger sig længere og længere væk fra udgangspunktet.

Hvorfor investerer samfundet et tocifret mia. beløb i en ny sygehusstruktur med talrige nedlagte sygehuse og meget længere afstande - og deraf følgende utryghed i befolkningen?

Begrundelsen er, at det er nødvendigt at modtage de akutte patienter i enheder, hvor udredningen og behandlingen sker i et samvirke mellem speciallæger fra flere specialer, døgnet rundt.

De større enheder er begrundet i, at der skal være et større antal patienter - ellers ville de mange speciallæger ikke kunne udnyttes optimalt og fagligheden ville lide skade af, at den enkeltes rutine ikke kunne opretholdes.

Der var ingen der talte om, at dette setup kunne erstattes af en omnipotent akutlæge og lejlighedsvis tilkald af speciallæger fra andre specialer. Hvis det er det rigtige, havde vi slet ikke behøvet at omstrukturere hele vort sundhedsvæsen. Selv mindre sygehuse med 100.000 til 125.000 indbyggeres underlag ville kunne bære en sådan organisering.

Jeg synes, at vi snyder både befolkningen og os selv, hvis vi nu kaster håndklædet ind i ringen, fordi der nogle steder er modstand mod at realisere det besluttede.

Det at gøre akutmedicinere til omdrejningspunktet i det kliniske arbejde i akutmodtagelsen falder godt i tråd med traditionel tænkning i sygehussektoren - specialisering frem for samarbejde.

Men kan en sådan figur virkelig erstatte de kompetencer, der er repræsenteret i adskillige specialer - og i et univers hvor specialiseringen vil fortsætte?

Det har aldrig været forudsætningen og jeg tror det personligt heller ikke.

Vi har ingen planer om, at ændre det koncept vi har i Region Syddanmark.

Vi dimensionerer vore lægelige stabe således, at vi kan dække tilstedeværelsen af i FAM. Det er så en ledelsesmæssig udfordring at sikre, at det sker i praksis. Jeg tror, at det er fornuftigt, at en forholdsvis lille stab af læger i akutafdeling er akutmedicinere og at de også kan have en rolle i patientforløbene. Men jeg tror, at vi går galt i byen, hvis vi hermed legitimerer, at speciallæger fra de andre specialer ikke er i tilstedeværelse i afdelingen, men at de blot kan tilkaldes hvis de har tid og at tilstedeværelse er »uopsættelig«.

Sundhedsdirektør i Region Syddanmark, Jens Elkjær, har svaret på Ugeskriftets spørgsmål på en mail.

Diskussionen om et akutspeciale

I Danmark har akutmedicin været et fagområde siden 2008. Det vil sige, at det ikke er et selvstændigt speciale, men det kan tages som overbygning på en anden speciallægeuddannelse.

I Sverige har man netop besluttet, at akutmedicin efter syv år som fagområde, skal være et selvstændigt speciale.

I Danmark er den nuværende speciallægeuddannelse netop evalueret, herunder det akutte fagområde. Rapporten slår fast, at »akutmedicin bør opretholdes som fagområde, så fleksibiliteten fastholdes med mulighed for tilgang af læger fra flere specialer«.

Der står dog også: »Der pågår på nuværende tidspunkt på flere hospitaler i hele landet etablering af forskellige modeller af de fælles akutte modtagelser. Når der er opnået erfaringer med driften og den lægelige videreuddannelse i de nuværende og kommende nye afdelinger, vil det være muligt at vurdere, om der er behov for ændring af den nuværende specialestruktur«.

Lægeforeningen har støttet oprettelsen af det akutte fagområde. I lyset af det svenske initiativ siger formand Mads Koch Hansen.

»Udviklingen i Sverige er interessant, og den skal vi følge meget tæt. Vi kan jo se, at det er overordentlig svært at rekruttere og fastholde læger, i særdeleshed speciallæger, i det akutte område. Hvis det skal lykkes at vende den tendens, er det vigtigt, at læger kan se de faglige muligheder i det akutte område, og derfor skal vi se på, om området kan bære et selvstændigt speciale, eller om det giver mere mening at fortsætte i det nuværende spor med at styrke det akutte i eksisterende specialer«.

Note