Fidus i frit valg

På visitationssygeplejerske Karin Plauborgs skrivebord på Herlev Hospital, Ortopædkirurgiske Afdeling, står en etagebakke med henvisninger på patienter, der skal til undersøgelse eller behandling. De fleste af henvisningerne er fra praktiserende læger og speciallæger. Men nogle af dem kommer fra et privathospital. De drejer sig typisk om patienter, der selv har betalt for en forundersøgelse på et privathospital, og som nu bliver henvist til behandling på et offentligt hospital. De fleste af disse patienter ender med at blive behandlet på det privathospital, der har stået for forundersøgelsen. Ifølge opfattelsen på Herlev har det rykket ved indikationen.

»Vi ser håndgribelige eksempler på indikationsskred, som følge af det her«, siger afdelingens ledende overlæge, Steen Mejdahl.

Flere tilfælde

Det er et relativt nyt fænomen, at private sygehuse og klinikker sender henvisninger til offentlige sygehuse, og Karin Plauborg oplyser, at de begyndte at dukke op på hendes visitationsbord for omkring halvandet år siden.

»Fremgangsmåden er blevet kendt på privathospitalerne, og vi får flere og flere henvisninger fra dem. Vi får i snit en om dagen«, siger hun.

Også på Hvidovre Hospital kendes denne praksis.

»Vi kender det på den måde, at vi får henvisninger fra det private, hvor der enten anmodes om ,kaution` eller man blot henviser. Reglen er jo, at når en speciallæge har set patienterne, skal vi ikke indkalde med henblik på diagnose, idet den er fundet af en speciallæge i ortopædkirurgi og ikke en almen mediciner. Disse patienter vil ofte ende med at blive opereret på privathospitalet, idet de tager mod tilbuddet via den medsendte slip om frit sygehusvalg«, siger ledende overlæge på Ortopædkirurgisk Afdeling, Peter Gebuhr.

Ifølge Karin Planborg sker der følgende:

Patienten møder op på privathospitalet og betaler af egne lommer de 400-500 kroner en forundersøgelse koster. Lægen på privathospitalet undersøger patienten og anbefaler en behandling og sender en henvisning til det offentlige. Det gør han, vel vidende, at der ikke er tider til hverken undersøgelse eller behandling de første par måneder i det offentlige, hvorved patienten altså har ret til at blive behandlet i det private som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Snart efter vender patienten tilbage til den private læge, som stod for forundersøgelsen, og som nu behandler patienten på privathospitalet for offentlige penge.

Steen Mejdahl, siger: »De gør ikke noget, de ikke må, men de udnytter reglerne.«

Overbehandling

Problemet er, at det fører til, at patienter bliver overbehandlet. På Herlev Hospital oplever man, at private hospitaler i nogle tilfælde langt hurtigere igangsætter en behandling eller operation af tilstande, hvor det offentlige typisk vil være afventende.

Steen Mejdahl siger: »På det ortopædkirurgiske område er der gråzoner, hvor det ofte er en god ide at være afventende. Ved nogle tilstande - det kan være ondt i skulderen eller knæet - stiller man sandsynlighedsdiagnoser. Her vil man som regel vente i nogen tid, før man opererer, og i stedet anbefale diverse øvelser. Vi ser en tendens til, at man på private klinikker og hospitaler opererer disse patienter tidligere i sygeforløbet, hvorfor de patienter, der spontant ville helbredes, opereres unødigt.«

Men kan I ikke sige nej, når I i første omgang modtager henvisningen fra privathospitalet?

»Kommer patienten fra det private, er der ofte lagt rigtig meget på henvisningen om, hvad patienten fejler, og henvisningen er allerede forsynet med en behandlingskode. Vil vi ændre den, skal vi kalde patienten ind til en undersøgelse. Men ventetiden hertil er på et par måneder og overstiger altså enmånedsgarantien«, siger Karin Plauborg.

Når afdelingen har modtaget og vurderet henvisningen, går et brev af sted til patienten med en indkaldelse, typisk hen mod et par måneder efter. Her står, at patienten kan henvende sig til afdelingen, hvis han eller hun ønsker at gøre brug af behandlingsgarantien. De patienter, som har fået en behandlingskode, som angiver, hvilken type behandling, der skal gives, kan derfor uden yderligere undersøgelse henvende sig til Informations- og rådgivningsenheden på Rigshospitalet, som står for at henvise til behandling på et privathospital eller eventuelt et andet offentligt sygehus, der kan overholde garantien.

»Så kan patienten frit vælge mellem aftalehospitalerne og altså vende tilbage og blive behandlet på det privatsygehus, som foretog forundersøgelsen«, siger Karin Plauborg.

Den store gevinst

Seniorforsker ved Dansk Institut for Sundhedsforskning (DSI) Jakob Kjellberg vurderer, at der her bliver overskredet en grænse, fordi der kan være mange penge at tjene på en behandling på et privathospital:

»Der sker her en sammenkobling mellem forundersøgelse og behandling, det kender vi også fra bl.a. praktiserende speciallæger. Der er ingen problemer her, for der anvendes sygesikringstakster, og dermed er der ikke så mange penge involveret. Sagen er, at vi har et system, hvor alt bygger på den lægelige vurdering, og det er bekymrende, hvis der bliver for meget afhængighed af privatøkonomiske interesser. Og i dette tilfælde er der muligvis overskredet en grænse, fordi der rent faktisk sker en sammenkobling mellem forundersøgelse og den helt store gevinst, altså behandlingen. Der er ingen dokumentation for, at indikationen rykker. Men fristelsen er stor. Og vi ved fra en række studier, at den kliniske praksis er påvirket af økonomiske incitamenter. Vi kan se, at adfærden ændres, når betalingen ændres, så hvorfor skulle den ikke gøre det her?« siger han.

Næstformand i Dansk Selskab for Ortopædkirurgi, Benn Duus, der også er ledende overlæge på Ortopædkirurgisk Afdeling på Bispebjerg Hospital, oplyser, at hans afdeling ofte får henvisninger fra privathospitaler. Han mener, at problemet består i, at der er stor forskel mellem taksterne for behandlingen på private og offentlige sygehuse. Det virker som en ansporing for økonomisk tænkning:

»Der er et problem i den konstruktion, at en patient bliver undersøgt - måske for egne midler - og derefter bliver henvist til det offentlige og efterfølgende henvist til det samme private sted, når der er så mange penge imellem. Man kunne sige, at privathospitalet har en interesse i at få lov til at operere, fordi den økonomiske gevinst er så stor. Derfor er det grundlæggende problem, at der er så stor forskel på, hvordan det offentlige og det private honoreres. Det kan man se på, at det private er i stand til at honorere deres speciallæger langt bedre end det offentlige, nogle gange med det dobbelte.«

Benn Duus vil ikke udtale sig om, hvorvidt der skulle være sket et indikationsskred.

»Det skal være en ren og skær lægefaglig vurdering, om en patient skal opereres, og jeg kan ikke sige, at den vurdering ikke er i orden. Men jeg har hørt, at mange har observeret et indikationsskred , men jeg kan ikke med sikkerhed sige, at det er det, der foregår«, siger han.

På Herlev Hospital vil man gerne skrive under på, at der sker en overbehandling. Her kommer patienter, der frustrerede over en operation i det private, der ikke har hjulpet, henvender sig til dem.

»Vi ser patienter, der har fået foretaget en operation, som ikke var nødvendig, og som derfor ikke fik den forventede effekt. De bliver så henvist til os netop på grund af den manglende effekt. Men der må vi så sige, at vi desværre ikke kan gøre noget«, siger Steen Mejdahl.

Det udvidede frie sygehusvalg

Det udvidede frie sygehusvalg blev indført den 1. juli 2002 og gav patienter, der skulle vente mere end to måneder på behandling på et offentligt hospital, ret til at vælge at få behandlingen foretaget på et privathospital, som den daværende Amtsrådsforeningen havde indgået en aftale med.

Den 1. oktober 2007 kom retten til at gælde allerede efter en måned, og den gælder både for- undersøgelse og behandling.

I juni 2008 blev regionerne og regeringen enige om at suspendere det udvidede frie sygehusvalg for at gøre afviklingen af puklen, der er kommet efter forårets konflikt, mere smidig.

Lovforslaget om suspensionen er nu i høring og forventes fremsat lige så snart Folketinget træder sammen i oktober. Forventningen er, at lovforslaget vil blive vedtaget hurtigt, så det træder i kraft i slutningen af oktober. Ifølge lovforslaget skal suspensionen gælde indtil 30. juni 2009.

Der er brodne kar over alt

Nis Alstrup, formand for Sammenslutningen af Danske Privathospitaler og Privatklinikker og leder af Danske Privathospitaler i Esbjerg giver svar på tiltale.

Flere ortopædkirurger på offentlige hospitaler mener, at der sker et indikationsskred i den private sygehussektor. Hvad siger du til det?

Der går ikke en uge, uden at vi udsættes for diverse anklager og beskyldninger - inkl. at vi opererer alt, der kan kravle og gå. Det er beskyldninger, der er diffuse og udokumenterede. Hvis de er dokumenterede, vil jeg gerne se på det. For selvfølgelig skal indikationerne ikke skride. Men hvad bygger de anklagerne på? Hvor er dokumentationen?

Hvad siger du til påstanden om, at privathospitaler unødigt opererer patienter?

Jamen, der er utallige patienter, der heller ikke bliver behandlet, som de burde i det offentlige. Og ikke er blevet raske af at blive behandlet i det offentlige. De beskyldninger er mudder.

Vil du afvise, at økonomien kan påvirke den lægelige adfærd?

Nej, det vil jeg bestemt ikke. Der kan sidde læger både i det private og i det offentlige, der lader sig påvirke af ting, de ikke burde lade sig påvirke af. Det er en velkendt motivationsfaktor.

Selvfølgelig er der brodne kar alle steder, og dem skal man have fat i.

Hvad gør man i det private for at sikre sig mod, at det sker? I er jo ikke underlagt helt de samme vilkår og regler som det offentlige.

Vi har ikke noget at skjule, og det viser sig bl.a. i, at vi selv har bedt om at komme ind under den danske kvalitetsmodel. Branchen som sådan, er jeg ikke i tvivl om, har den samme indstilling til at give en god kvalitet i behandlingen på de samme indikationer - det er jo også i vidt omfang de samme personer.

Hvad gør sammenslutningen for at få fat i de brodne kar?

Vi har en optagelsesprocedure. Ud over at man skal drive et privathospital og leve op til de almindelige krav fra Sundhedsstyrelsen, har vi et langt spørgeskema, som er meget baseret på kvalitetsmæssige ting. At man følger instrukser og anbefalinger for eksempel. Vi har også en række etiske retningslinjer, som man skriver under på, at man overholder. Bl.a. at man ikke overbehandler eller udfører unyttig behandling. Og man kan blive dømt ude for at overtræde den. Det sker ved, at nogen bliver opmærksom på det, retter forespørgsel til medlemmet, som får en påtale og eventuelt en advarsel, og retter man ikke ind, bliver man ekskluderet. Vi har én gang ekskluderet et medlem.

Men i nogens opfattelse er der en forskel i taksterne, som det offentlige og det private får for behandlingerne, som er i det privates favør. Og det er årsag til, at de private spekulerer i behandlingerne. Hvad siger du til det?

At der skulle være en forskel er en usandhed, der er blevet gentaget så mange gange, at det er blevet et faktum. Det nævnes at de DRG-takster, vi får, dækker uddannelse, forskning og akutbehandling, som vi ikke har, og derfor får vi for mange penge. Men man glemmer, at vi har udgifter til husleje, anlæg, afskrivning på skannere og udstyr til mange millioner, og at vi betaler lønsumsafgift. Sammenlagt er der ingen, der med 100 pct.s sikkerhed kan sige, om nogen får for meget eller for lidt. Men det balancerer meget godt, mener jeg.

De, jeg kender, der driver privathospital på sund forretningsmæssig basis, har et overskud på 5-10 pct. Det er ikke bundlinjer, som er særligt gode. De skal være større, hvis vi skal kunne udvikle os og foretage de nødvendige investeringer.

Men I lønner jeres speciallæger meget bedre end det offentlige gør?

Ja, man kan godt finde nogle eksempler på nogle læger, som der findes to eller tre af i Danmark eller Skandinavien, som får meget høje lønninger. Men vores gennemsnitslønninger er godt ti pct. højere end i det offentlige, nogle steder 20 pct.

Så er der konsulenterne, som vi bruger. De kan på en dag tjene overordentligt meget. Det er rigtigt, men til gengæld har konsulenten en vagt, han ikke får løn for, ingen garanti for at der overhovedet er nogle patienter den dag, han skal komme, ingen sygedagpenge og ingen pension. Så der er en række forhold, der gør, at når man arbejder der, så yder man noget mere.

Men gennemsnitslønningerne er ikke de astronomiske, som man ellers elsker at fremstille dem som. Faktisk konkurrerer vi i øjeblikket med det offentlige, som vi hører giver overarbejdsbetaling på 1.400-1.500 kr. i timen. Der kan vi ikke være med.