Flot dansk logistik omkring patienten med akut koronarsyndrom

Den akutte patients vej ind i og igennem det danske sundhedssystem har været diskuteret meget i de seneste år. Blandt de akutte medicinske specialer er kardiologien langt det største. Her dominerer en enkelt diagnose, idet ca. 25.000 patienter årligt indlægges med akut koronarsyndrom (AKS) i Danmark. AKS er samtidig et af de områder, hvor de største internmedicinske landvindinger er gjort i de seneste 30-40 år. Hurtig og ofte præhospital telemedicinsk diagnostik samt sikker evidensbaseret medicinsk og højteknologisk behandling har medført et markant fald i dødeligheden af denne tilstand. AKS spænder vidt: fra den stabile patient uden sikre elektrokardiogram (ekg)-forandringer til patienten med kardiogent shock eller hjertestop. De fleste patienter med akutte brystsmerter vil i dag blive præhospitalt telemedicinsk konfereret med en læge på en hjertemedicinsk afdeling og bliver bl.a. visiteret ud fra deres ekg. Hvis der ikke ses ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) i ekg'et køres patienten til nærmeste sygehus, vurderes mhp. på antitrombotisk forbehandling og får foretaget koronararteriografi inden for få dage. Der er ikke dokumentation for bedre resultater ved akut revaskulariserende behandling til hele denne gruppe patienter.

Såfremt ekg'et viser STEMI, transporteres patienten hurtigt - på landjord eller med helikopter - til nærmeste højtspecialiserede enhed mhp. akut revaskularisering ved perkutan koronarintervention (primær PCI) eller sjældent akut koronarbypassoperation. Hurtig diagnostik og transport af patienten med STEMI er af største vigtighed for at opnå gevinst af denne behandling. Danmark er her helt i front internationalt og primær PCI-behandling tilbydes i dag til alle med STEMI. Denne organisation ser man i udlandet med misundelse på. Otte ud af ti danske patienter med STEMI får foretaget primær PCI inden for de anbefalede 90-120 min fra første medicinske kontakt [1]. Yderligere forkortning af tiden til revaskularisering synes bedst at kunne opnås med mere information til befolkningen om at ringe 1-1-2 ved nyopståede brystsmerter og ved fortsat at fokusere på den præhospitale visitation. Andre mere tvivlsomme muligheder kunne være at genindføre trombolysebehandling af dem, der bor længst væk, eller indføre decentral primær PCI på centralsygehusniveau. Et væsentligt punkt, der i denne forbindelse fylder meget lidt i »debatten om minutterne«, er, at tilknytningen til en højtspecialiseret enhed giver optimal mulighed for diagnostik og behandling ikke alene af STEMI-komplikationer, men af en række differentialdiagnostiske tilstande, idet der altid er hurtig adgang til højtspecialiseret hjælp fra en bred vifte af læger fra andre specialer.

Der er i dag enighed om, at patienten, der har AKS og kardiogent shock, skal revaskulariseres akut på en højtspecialiseret enhed. Hvorvidt det også gælder for patienten med hjertestop, diskuteres fortsat. Der er ikke god evidens for, at patienten med hjertestop skal visiteres anderledes til revaskularisering end patienten, der har AKS uden hjertestop. Der er imidlertid registerdata - også fra Danmark [2] - der peger på bedre overlevelse for patienten med hjertestop hvis denne indlægges direkte på en højtspecialiseret enhed. Det synes at være rimeligt at samle disse relativt sjældne, men alvorligt syge patienter på højtspecialiserede enheder med mange støttefunktioner, hvilket samtidig giver bedre mulighed for forskning.

Sammenfattende er den akutte logistik omkring patienten med AKS unik i Danmark med et fantastisk regionalt samarbejde på tværs af alle mulige grænser. Dette netværk skal ikke brydes op og fragmenteres for at man kan vinde få minutter, men bør vedvarende optimeres, især med fokus på præhospitalsfasen. Samtidig syntes der at være et meget stort behov for forskning inden for de mest syge patienter med AKS - dem med kardiogent shock eller hjertestop. Dette er i sig selv en kæmpeudfordring. Lovgivningen vedrørende forskning med inhabile patienter er i Danmark noget restriktiv, hvilket bremser fremskridt på dette meget vigtige område.

Korrespondance: Christian Hassager, Hjertemedicinsk Klinik, Hjertecentret, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: christian.hassager@regionh.dk

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk