Skip to main content

Flysikkerhed som forbillede

Jesper Poulsen

2. nov. 2005
3 min.

Der var et styrtet jetfly på forsiden, da British Medical Journal den 18. marts 2000 lancerede problematikken om patientsikkerhed: »Reducing error, Improving safety«. Det var ikke tilfældigt. Flyindustrien og flysikkerhed har fra starten været »rollemodel« i bestræbelserne på at skabe en ny kultur omkring opfattelsen og indrapporteringen af fejl og næsten fejl i sundhedsvæsenet. Analogien med flyindustrien har vist sig at være et ualmindeligt godt valg også her i landet, hvor luftfartens nye fejlrapporteringssystem nu har vist sig at fungere endog særdeles godt. Det er et sådant system, som også sundhedssektoren har brug for.

De nye regler for luftfartens rapportering blev indført i august sidste år. Fra det tidspunkt blev indberetninger om fejl eller næsten fejl gjort anonyme. Tidligere skulle rapporter underskrives. Ændringen har ifølge Statens Luftfartsvæsen fordoblet antallet af indrapporteringer, så der i det første halvår er kommet gennemsnitligt otte hver eneste dag. De har bragt oplysninger frem om en række sikkerhedsmæssige problemer i lufthavne og på flyene, og der er efterfølgende blevet fulgt op med stramning af procedurer og sikkerhedsforanstaltninger.

Flyvning er i forvejen en industri med et meget højt sikkerhedsniveau. Antallet af danskere, der årligt omkommer eller kommer til skade ved flyulykker, er til at overskue. Det samme kan desværre ikke siges om sundhedsvæsenet. De udenlandske undersøgelser, der blev gennemført i USA og Australien i 1991, 1995 og 1999, viste en høj frekvens af utilsigtede hændelser med skader på patienterne og en mortalitet, der var foruroligende. Det danske pilotstudie fra DSI fra sidste år bekræftede, at de udenlandske erfaringer kunne overføres til danske forhold. Faktum var altså, at næsten hver tiende patient fik skader i forbindelse med deres behandling på danske sygehuse, og at så mange som 5.000 hvert år døde af deres skader. Sundhedsvæsenet er en meget risikofyldt industri, og der er gjort meget lidt for afgørende at ændre på dette.

Da ændringerne i luftfartsloven blev introduceret sidste år, gjorde Lægeforeningen opmærksom på, at principperne for flyvningens nye indrapporteringssystem præcis var det, der også på sundhedsområdet kunne gøre den helt store forskel. Men det har været svært at komme igennem den psykologiske barriere, fordi det kræver, at lovgivere og befolkning skal gøre vold på den vanetænkning om skyld og straf, der har rødder helt tilbage fra Det gamle Testamente. Den automatiske reaktion fra de fleste politikere og patientforeninger har været at de, der har begået fejl, skal være mandfolk nok til også at tage deres straf. Det er kun to år siden, at en sundhedsminister fra Lægemødets talerstol kaldte lægernes argumentation for »krysteragtig«. Men tiden har nu vist, at den bemærkning var uoverlagt. Det er ved hjælp af et omfattende og konfidentielt indberetningssystem, at der kan gøres noget ved sikkerheden, både i luften og ikke mindst på hospitalsgangen.

Derfor er det glædeligt, at den nuværende sundhedsminister erklærer sig enig i grundprincipperne for, hvordan et indrapporteringssystem skal indrettes. Der kan så være forskelle i opfattelsen af det tempo, hvori det skal foregå, og hvordan det konkret skal udformes og administreres. Men det afgørende er, at der nu er både enighed og fast grund under afsættet til at ændre den gamle straffekultur til en lærende kultur. Det er en lille revolution, der vil komme mange danske patienter til gode.