Skip to main content

Første nationale kliniske retningslinje under skarp faglig kritik

Professor på Rigshospitalet kritiserer den første kliniske retningslinje for at sætte den faglige barre for lavt. Sundhedsstyrelsen advarer universitetshospitalernes fagfolk mod at kravle så højt op i de faglige fyrtårne, at de mister jordforbindelsen.

Anne Steenberger, as@dadl.dk

7. okt. 2013
5 min.

Det er billigt, det er ufarligt og meget nemt. Hvorfor siger de nationale kliniske retningslinjer om udredning af diabetes, at man skal bruge hænderne til pulsmåling, når vi har fintfølende, præcist teknisk måleudstyr, der foretager en mere sikker måling?

Sådan lyder – i kort form – medlem af Lægevidenskabelige Selskaber (LVS), professor på Rigshospitalets Karkirurgisk Afdeling Henrik Sillesens kritik af den første nationale kliniske retningslinje. Den handler om udredning og behandling af diabetiske fodsår og blev udsendt af Sundhedsstyrelsen i sommer.

Kritikken sætter fokus på et principielt spørgsmål til de nationale kliniske retningslinjer: Hvor højt skal den faglige barre sættes? Skal de anbefale den bedste behandling? Eller skal de anbefale en minimumsbehandling? Og hvad hvis man nogle steder vælger at gå over anbefalingerne, så bliver der geografiske forskelle på, hvilken behandling patienterne tilbydes – som nationale retningslinjer netop skulle forhindre?

Henrik Sillesens kritik retter sig mod et enkelt element i retningslinjen. Det handler om, hvorvidt man skal bruge hænderne eller bruge teknisk måleudstyr, når en diabetespatients kredsløb skal undersøges i forbindelse med fodsår. Samme kritik kom frem allerede i høringsfasen op til retningslinjens vedtagelse. To høringssvar – fra Danske Regioner og Dansk Sygepleje Selskab – anfægtede, at retningslinjen anbefaler pulspalpation, som foretages med hænderne - fordi det ikke er bedste standard. I stedet bør det rutinemæssig foregå med måleudstyr, såkaldt tåtryksmåling. Begrundelsen er at pulspalpation er en ”subjektiv undersøgelse med især falsk positive fund, (men også falsk negative)”, står der i de to høringssvar.

I den endelige retningslinje har Sundhedsstyrelsen valgt at overhøre de to råd og fastholder, at kredsløbet kan måles med fingrene og kun, hvis der ikke kan mærkes puls ved denne undersøgelse, skal der bruges måleudstyr.

Nu gentager Henrik Sillesen kritikken:

»Retningslinjen siger, at man kun skal bruge måleudstyr, hvis man ikke kan mærke nogen puls. Vi synes, det skal være standardrutine ved enhver udredning. Det er mere sikkert, fordi der er en usikkerhed ved at føle med hånden – der er risiko for, at det er egen puls, man mærker. Der kom nyt måleudstyr for nogle år siden og det er så billigt, at det kan tilbydes mange steder, og så synes jeg det er dumt, at de nationale retningslinjer ikke bruger det«, siger Henrik Sillesen.

Hans pointe er, at hurtig sikker diagnostik vil kunne forebygge en del fodamputationer efter sårinfektioner. I Region Hovedstaden er der 8-10 steder, som den praktiserende læge kan henvise til for at få foretaget tåtryksmåling. Han anslår, at det i hovedstadsområdet koster omkring 500-1.000 kr. at måle en patient med tåtryksmåling. Det er en måling, der kan foretages af trænede sygeplejersker. Det kan derfor placeres på diabetesambulatorier, sygehuse, og på store klinikker med mange diabetespatienter. Efter Henrik Sillesens vurdering kan metoden ikke bruges i små lægepraksis, fordi undersøgelsen skal gøre med en vis hyppighed – for at opretholde øvelse.

Store geografiske forskelle

Nils Lauge Johannesen, har som kardiolog været med i gruppen, der udarbejdede de nationale retningslinjer. Han anerkender værdien af tåtryksmåling og er enig i, at måling af pulsen med hænderne kan være subjektiv. Men det er ikke realistisk at bruge tåtryksmåling over hele landet, mener han:

»Retningslinjen skal kunne anvendes i hele sundhedsvæsenet, i almen praksis og hele vejen op i de højt specialiserede multidisciplinære teams. Så kan det ikke nytte noget, at man starter med at sige at enhver diabetespatient absolut skal have lavet en tåtryksmåling. Det er ikke realistisk, fordi tilgængeligheden til den undersøgelse er for begrænset«, siger han.

Grunden er, at måleudstyret i store dele af landet kun findes på meget få sygehusafdelinger, forklarer Nils Lauge Johannesen:

»Der er forskel på mulighederne i provinsen og i Hovedstadsområdet. I hele Region Nordjylland er det f.eks. kun muligt at få lavet undersøgelsen på Aalborg Universitetshospital. Selve udstyret koster 100.000-150.000 kr. pr. apparat, men der skal specialister til at kalibrere udstyret. Det skal gøres regelmæssigt, og det har man ikke folk til. Det er altså ikke bare økonomien. Det er mere komplekst.«

Enhedschef i Sundhedsstyrelsen, Søren Brostrøm, siger:

»Praktiserende læger har ikke adgang til det måleudstyr, der kræves til tåtryksmåling, eller har specialister til at betjene det. Anbefalingen adresserer den situation, hvor almen praksis skal viderehenvise til anden instans, og altså ikke vurderingen i det multidisciplinære team på et sygehus, hvor der selvfølgelig kan indgå distal tåtrykmåling«.

For Henrik Sillesen er dette netop spørgsmålet: På hvilket niveau skal undersøgelsen foregå?

»Hele pointen er, at disse patienter bør udredes på lidt højere niveau. I hovedstaden taler vi om diabetiske fodcentre, som man kan henvise til, og her kan man måle tåtryk. Og her bliver langt de fleste patienter allerede i dag undersøgt. Man kan da have det samme andre steder i landet. Det betyder måske, at man skal rejse lidt længere i Midt- og Nordjylland, men det skal man jo også ved andre alvorlige sygdomme.«

Han tilføjer:

»Jeg synes, det er problematisk at fastholde en historisk klinisk undersøgelsesmetode, når vi ved, at der findes bedre målemetoder, som ikke er dyre og som er helt ufarlige.«

Høj eller lav barre?

Region Hovedstaden tager senere på måneden stilling til, om de vil indføre regionale retningslinjer, der bl.a. anbefaler, at tåtryksmåling skal bruges som rutine i diagnostikken.

I så fald vil Region Hovedstadens retningslinjer være fagligt mere ambitiøse end de nationale, og det, mener Henrik Sillesen, er uheldigt:

»Det viser problemet ved nationale retningslinjer. Hvis fagpersoner ikke er enige, så vælger man måske den laveste fællesnævner. Jeg vil slå hårdt på, at vi i Region Hovedstaden siger: Det synes vi ikke er godt nok. Det kan vi godt gøre bedre«, siger han.

Nils Lauge Johannesen mener ikke, det er noget problem:

»Jeg opfatter, at udgangspunktet er at sikre, at der ikke er nogen, der kryber under, hvad der anses for at være faglig acceptabel standard. Retningslinjerne udstikker rammerne for en minimumsbehandling. De lægger et gulv, som man ikke må komme under. Til gengæld lægger de ikke noget loft – man må gerne gå over«.

Han tilføjer:

»Desuden mener arbejdsgruppen bag retningslinjen ikke, der er evidens for, at det vil gavne den samlede patientgruppe«.

Søren Brostrøm mener, at Henrik Sillesens frygt for den laveste fællesnævner er helt forkert:

»Det er skudt helt forbi at tale om ’laveste fællesnævner’ i denne sammenhæng. Det er det stik modsatte sigte vi har haft: evidensbaserede retningslinjer for den rigtige indsats til de rette patienter på det relevante niveau. Fagfolkene på de specialiserede universitetsklinikker skal også passe på, at de ikke kravler så højt op i de faglige fyrtårne, at de mister jordforbindelsen.«