Første trimester-risikovurdering

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskriver Frøslev-Friis et al [1] den ændrede danske prænatale screeningsstrategis konsekvenser for detektionsraten af Downs syndrom og andre kromosomanomalier. I perioden 1986-2007 var prævalensen af kromosomanomalier uændret, mens den prænatale detektionsrate steg fra 27% til 71%. Desuden faldt den mediane gestationsalder ved provokeret abort fra 16 til 14 uger. Den højere detektionsrate må tilskrives dels, at alle gravide nu tilbydes risikoberegning for Downs syndrom i første trimester, dels udviklingen af det teknologiske udstyr.

Undersøgelsen omfatter Fyns Amt, som repræsenterer Danmark i European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT)-registeret, hvor man har overvåget forekomsten af medfødte misdannelser i 34 europæiske lande igennem de seneste 30 år. De danske data er baseret på indrapportering fra flere registre, og undersøgelsen dokumenterer således endnu en gang, hvor værdifulde de danske registre er.

I 2008 påviste Ekelund et al [2], at indførelse af Sundhedsstyrelsens nye retningslinjer for prænatal screening og diagnostik medførte en halvering af antallet af børn født med Downs syndrom i Danmark. I perioden 1978-2003 fødtes der årligt ca. 60 børn med Downs syndrom i Danmark, efter implementeringen af Sundhedsstyrelsens retningslinjer i 2004-2006 er der årligt født færre end 30 børn med Downs syndrom. Der kunne ligeledes i nationale data påvises en stigning i antallet af tilfælde af trisomi 13 eller 18 påvist før 18. graviditetsuge [3]. Stigningen i prænatal detektionsrate af autosomale aneuploidier skal ses i lyset af, at antallet af invasive prøver i form af moderkage- og fostervandsprøver, ved hjælp af hvilke diagnosen stilles, er halveret. Før 2004 fik gravide tilbud om moderkage- eller fostervandsprøve, når de var 35 år eller ældre, hvilket 15-20% af alle gravide var. Selv om kun ca. halvdelen af de gravide tog imod tilbuddet, fik mere end 10% af alle gravide alligevel foretaget moderkage- eller fostervandsprøve. Nu får alle gravide et tilbud om risikovurdering, men kun 5-6% har en risiko over 1:300, som er den skæringsværdi, vi i Danmark har besluttet at anvende som grænse for henvisning til moderkage- eller fostervandsprøve. Antallet af invasive prøver er følgelig halveret i perioden 2000-2010 [2]. Da moderkage- og fostervandsprøver er forbundet med en abortrisiko på 0,5-1,0% [4], medfører halveringen af antallet af invasive prøver også en halvering af antallet af uønskede aborter som følge af prøverne.

Når der indføres en risikovurdering for en så relativt sjælden anomali som Downs syndrom, er det helt essentielt at kvalitetskontrollere dette tilbud. Til dette formål er det lykkedes at etablere en national database, FØTOdatabasen, med støtte fra Danske Regioner. Alle gynækologisk-obstetriske afdelinger i Danmark bidrager til denne database, hvori der løbende elektronisk indsamles oplysninger om maternelle baggrundsfaktorer, ultralydundersøgelser og biokemiske undersøgelser i graviditeten (fra de gynækologisk-obstetriske afdelinger), udfald af graviditeten (fra Landspatientregisteret og Fødselsregisteret), samt præ- og postnatale karyotyper (fra Dansk Cytogenetisk Centralregister). Kvaliteten af første trimester-risikovurdering, der er baseret på bestemmelse af maternelt serum- pregnancy-associated plasma protein A, frit beta-humant choriongonadotropin og tykkelsen af fosterets nakkefold, har vist sig at være endog meget høj på samtlige afdelinger i landet, bedømt ud fra en høj detektionsrate og en lav falsk-positiv-rate.

Anvendeligheden af biokemiske og ultrasoniske markører synes dog ikke at være begrænset til risikoberegning for kromosomanomalier. I en nyligt publiceret undersøgelse foreslås det at udbygge første trimester-undersøgelsen til at blive en risikovejledning for graviditeten, herunder særligt for præeklampsi og præterm fødsel [5]. Danmark var det første land i verden, hvor man indførte et nationalt tilbud om risikoberegning for Downs syndrom. Det ville være passende, om vi også var de første til at udnytte undersøgelsens fulde potentiale til at prædikere alvorlige graviditetskomplikationer som spontan abort, præterm fødsel og præeklampsi.

Korrespondance: Ann Tabor, Center for Føtalmedicin og Gravide, Afsnit 4002, Juliane Marie Center, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: ann.tabor@rh.regionh.dk

INTERESSEKONFLIKTER: ingen