Forbrugerpres bidrager til defensiv medicin

Lange journalnotater for at dokumentere, at lægen har gjort sit. Henvisninger, der ikke er fagligt oplagte. Og ekspeditionslignende konsultationer, hvor patienterne kommer for at få en henvisning, fordi sundhedsforsikringen har sagt, at patienten kan få en tid i morgen. 

Defensiv medicin kommer til udtryk på flere forskellige måder, siger Merethe Kirstine Andersen, ph.d. og speciallæge i almen medicin.

Merethe Kirstine Andersen har i sin forskning på Syddansk Universitet (SDU) undersøgt praktiserende lægers oplevelser af defensiv medicin. Hendes forskning peger på, at flere typer af pres kan medføre defensive handlinger: patientpres, ”systempres”, kollegialt pres. Presset fra patienter for at få særlige ydelser kan medføre defensive handlinger som f.eks. henvisninger, siger Merethe Kirstine Andersen. 

”Lægerne i vores interview beskriver, at de indimellem oplever sig som et ekspeditionskontor frem for en klinik med en faglig person, hvis vurdering er ønsket. Et typisk eksempel er, når patienterne har en privat sundhedsforsikring”, siger hun. 

Ud fra fokusgruppeinterview med praktiserende læger definerer hun defensiv medicin som handlinger, der strider imod lægens faglighed, men som udføres på grund af krav eller pres. 

Det gælder handlinger, der ikke opleves som meningsfulde rent fagligt, forklarer hun. 

”Det var fokusgruppernes oplevelse og forståelse, at defensiv medicin er noget, vi som læger gør for at holde ryggen fri”, siger Merethe Kirstine Andersen, der sammen med forskerkolleger har været tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis på Institut for Sundhedstjenesteforskning på SDU.

Patientpres og sundhedsforsikringer 

Læger på tværs af fokusgrupperne fortæller, hvordan de føler sig pressede til at handle defensivt på grund af nogle patienters stigende efterspørgsel efter undersøgelser og henvisninger til undersøgelser og specialister. 

Det skriver Merethe Kirstine Andersen sammen med  religionshistoriker og ph.d. i sundhedsvidenskabfra SDU Elisabeth Assing Hvidt i en artikel, der er publiceret oprindeligt i BMJ Open november 2017 og sidenhen i Månedsskrift for almen praksis i maj 2018 på baggrund af forskningsresultaterne. 

Undersøgelsen er en del af et større forskningssamarbejde med Institut for Virksomhedsledelse og Økonomi på SDU.

En læge siger om sundhedsforsikringer: 

”Der bliver vi virkelig presset, fordi de er stillet i udsigt af deres sundhedsforsikring, at de kan komme til på privathospitaler inden for få dage, og at de kan komme til en skanning. ,Du skal bare lige have en henvisning fra din egen læge' – det hører vi så tit. Og så er der problemer, hvis egen læge synes, at det her, det er ikke indiceret, i hvert fald ikke på nuværende tidspunkt”.

Lægerne oplever nogle gange, at denne type af patient kommer med en form for bestilling, og lægen forventes at håndtere denne bestilling frem for lægefagligt at vurdere, hvad der er det rigtige for patienten, uddyber Merethe Kirstine Andersen, som mener, at konsekvenserne er, at lægens faglighed bliver udvandet, og at patienterne får unødvendige og måske risikofyldte behandlinger: 

”Unødvendige operationer som konsekvens af defensiv medicin er skrækscenariet. I fokusgruppen beskrev flere læger, at unge mænd kommer for at få henvisninger til kikkertundersøgelser og -operationer i knæene i det private. Men kikkertoperationer kan give infektioner og sygemeldinger. Det kan betyde ekstra ressourceforbrug, hvis lægerne ikke tør sige nej, fordi det kan medføre en konflikt med patienten. Det er problematisk i en tid med læge- og ressourcemangel i sundhedsvæsenet”, siger hun. 

Håndtering frem for vurdering

En af lægerne i fokusgrupperne siger om defensiv medicin: ”Jeg føler jeg mig som en marionetdukke, der får besked på, hvad jeg skal, inden jeg overhovedet har sat mig ind i, hvad det her, det går ud på. Det bliver jeg ret irriteret over”.

De handlinger, som fokusgruppen opfattede som meningsløse, var f.eks. nogle henvisninger til MR-skanninger af lænderyg, siger Merethe Kirstine Andersen.

”Den slags henvisninger ligger øverst på listen. Lægerne oplever at skulle lave mange henvisninger til videreundersøgelser, der ikke altid er fagligt oplagte. Et andet eksempel er blodprøver, der bliver taget på grund af kampagner i tv, hvor patienten er blevet bange og kommer for at få en blodprøve”, siger hun. 

Problemet er ifølge Merethe Kirstine Andersen, hvis lægerne bukker under, fordi de ikke orker diskussionen, og fordi der i samfundet er en forventning om, at de fleste symptomer kan udredes og behandles inden for kort tid. 

En læge siger i et fokusgruppeinterview, at samfundet dikterer, at vi skal reagere på specifikke symptomer på en sådan måde, at de tilsidesætter deres egen professionalisme.

”Hvis der er en kvinde, der ringer ind og siger, at hun har nok lidt ondt i brystet, så kan vi godt spørge lidt ind til det, men det vil ikke holde vand, hvis vi ikke bestiller en ambulance. Vi kan ikke på vores telefoniske kontakt, i hvert fald, tage det ansvar, så der har samfundet ligesom løftet det op, som om det er et kernesymptom, som udløser helikopter og ambulance”, siger lægen. 

Fejlfindingskultur og forbrugerpres

Fokusgruppedeltagerne oplever ifølge Merethe Kirstine Andersen, at der i samfundet eksisterer en grundlæggende mangel på tillid til sundhedspersoner. Det kommer til udtryk i en fejlfindingskultur, og det resulterer i handlinger fra lægens side, der forsøger at imødegå dette pres, siger hun. 

”Patienten bliver vred over ikke at kunne få den henvisning til fysioterapeut uden at komme ned i klinikken. Men vi bliver som oftest nødt til at se patienten for at vurdere, om fysioterapi er den rigtige behandling, og for at sikre, at patienten ikke fejler noget, som kræver en anden behandling. Det er helt på samme måde som med penicillin – der skal man også først til lægen for at blive undersøgt. Vi må ikke behandle folk på mail eller telefon, for der skal en lægefaglig vurdering til”, siger Merethe Kirstine Andersen.

Nogle af disse krav og pres kan ifølge Merethe Kirstine Andersen opleves som et udtryk for forbrugerisme og er et vilkår for læger i et moderne samfund. 

”Men blot fordi det er et vilkår, kan man godt kæmpe for at bevare fagligheden. Hvis det viser sig, at dem, der er bedst til at gøre brug af ressourcer, er dem, der er mindst syge, skal vi da kæmpe imod som læger”, siger hun. 

Hvis det er en generel tendens i samfundet, kan praktiserende læger så overhovedet gøre noget?

”I vores interview kan vi se, at vi skal investere tid i at tale med patienterne og skabe en god relation. Vi skal som læger have mere tid til at sætte os ind i, hvad patienten er oppe imod. Mange mennesker er pressede fra flere sider, og det kan komme til udtryk i forskellige symptomer”, siger Merethe Kirstine Andersen. 

Hun forklarer, at hun i sin praksis havde en 40-årig patient, der ville have tjekket alt. 

”Efter nærmere samtale fandt vi frem til, at han led af helbredsangst. Tænk, hvis han var blevet undersøgt for alt. Vi skal ikke handle på alt, vi skal tænke os om sammen med patienterne. Det kræver tillid fra samfundet og patienterne. Der er meget angst i samfundet og mange skrækkampagner. Men man håndterer ikke angst ved at sende folk igennem undersøgelser”, siger Merethe Kirstine Andersen. 

Danske Patienter: Læge skal stå fast på faglighed

Netop kommunikation og gode relationer er ifølge direktør i Danske Patienter, Morten Freil, en del af løsningen på defensive handlinger. 

Han mener, at patienters iver efter information og målrettethed ved lægekonsultationer overvejende er positivt og et udtryk for, at mange interesserer sig for deres sundhed og helbred. 

”At patienter søger viden, kan være en fordel, fordi man får en kvalificeret dialog. Vi håber, at den udvikling kan blive brugt i almen praksis. Læger kan arbejde med, hvordan de bruger information i den kommunikation, de har med patienten”, siger Morten Freil. 

Morten Freil mener ikke, udviklingen kan eller skal stoppes. Han understreger, at læger ikke skal ligge under for pres, selvom han godt kan forstå, at presset findes.

”Jeg kan godt forstå, at læger kan føle sig pressede til at viderehenvise, og her bør læger først og fremmest skabe god dialog og gensidig forståelse. Hvis lægen stadig finder patientens viden og ønske om henvisning irrelevant, skal han eller hun stå fast på sin faglighed og stole på, at en evt. klagesag ville falde ud til lægens fordel, hvis lægen følger de kliniske retningslinjer”, siger Morten Freil. 

Han peger på, at det er positivt, at patienter søger informationer, men at det er en informationsjungle. 

”Patienter får mange informationer, både rigtige og forkerte, og mange patienter lever med kroniske sygdomme og opbygger viden, som rækker længere end den praktiserende læges”, siger Morten Freil.

I hvilke situationer rækker patientens viden længere end lægens? 

”Det er f.eks. patienter, der lever et langt liv med sygdom, f.eks. diabetes eller en nyresygdom. Som patient fylder sygdommen meget, og derfor har de naturlig interesse i at samle viden. De praktiserende læger har viden om mange sygdomme, men ikke alt om de enkelte sygdomme, og patienten kan derfor være bedre opdateret på den seneste viden om sin egen sygdom. Derfor er det relevant for lægerne at tage den viden med i konsultationen. Vi hører fra patienterne, at dialogen er god, men mange patienter oplever også, at lægerne ikke lytter til den viden, patienten har”.

Men skal patienten så bruge sin viden til at kræve en specifik henvisning fra egen læge?

”Når patienten kommer med relevant viden, kan den viden bruges til at bede om en henvisning til f.eks. fysioterapi, hvis den nyeste forskning peger på, at det kan være gavnligt. Men i nogle tilfælde kommer patienter også med viden, der ikke er korrekt, og her skal lægen stå fast i forhold til sin faglighed”.

Ny forskning skal klarlægge omfanget

Merethe Kirstine Andersen håber, at hendes forskningsgruppes nye projekt vil bidrage til at skabe viden om, hvordan defensiv medicin udspiller sig i dansk almen praksis. 

”Vi beder i et auditprojekt læger registrere deres egen mulige defensive adfærd. For hver patient, der kommer, skal lægen tage stilling til, om der var en defensiv handling. Følte jeg mig presset? Var der en defensiv handling, henvisning, blodprøve eller et meget langt journalnotat? De skal kigge sig selv over skulderen, og det bliver svært, men nødvendigt. De skal vurdere, hvad der pressede dem. Det kan f.eks. være pårørende, der pressede på, eller hvis lægen er tidspresset eller bekymret for klagesager”, siger hun. 

”Denne viden skal i første omgang bruges til kvalitetsudvikling og efteruddannelse af praktiserende læger. Derudover håber vi at kunne skabe forskningssamarbejder med sygehusafdelinger med henblik på at kortlægge brugen af defensiv medicin andre steder i sundhedsvæsenet”.