Forbruget af smerteplaster stiger kraftigt

Fentanyl-plastret blev markedsført i 1996, og allerede i 1997 opnåede plastret mængdemæssigt at blive det næst mest benyttede analgetika til cancerpatienter. I 1998 var morfin og Fentanylplastrets andel af cancerpatienternes samlede opioidforbrug hver på 35%, ifølge PhD-studerende, onkolog Lene Jarlbæk, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Forskningsenheden for Almen Praksis og Klinisk Farmakologi, Syddansk Universitet. Siden er plastret også blevet godkendt til non-maligne smertetilstande, og forbruget er steget kraftigt i vækst.

»Ud fra et smertebehandlingsmæssigt synspunkt er det en meget interessant udvikling, der også har nogle store samfundsøkonomiske konsekvenser. Bruger man ækvianalgetiske doser, er det ikke påvist, at Fentanyl-plastret skulle virke bedre end morfintabletter, men behandlingen er en hel del dyrere. Farmakologisk kan der være argumenter både for og imod plasterbehandling versus tabletbehandling. Men det virker besynderligt, og efter min mening usandsynligt, hvis den store stigning i forbruget af smerteplastret er en synliggørelse af et hidtil udækket behov for smertelindring. Der er i dén grad brug for både kvantitative og kvalitative undersøgelser, der kan forklare smerteplastrets succes«, siger Lene Jarlbæk.

Behandlingsbehov på 60-120 mg morfin

Det er uvist, om patienter, læger og/eller andet sundhedspersonale finder det mere praktisk at bruge smerteplaster frem for langtidsvirkende tabletter, der skal tages en eller to gange i døgnet. Det er også uvist, om plasterbehandling er mindre stigmatiserende for patienterne, end tabletbehandling er, og om transdermal Fentanyl giver større tendens til udvikling af tolerance overfor opioider. Der findes ingen entydige svar på det i dag.

»Den lavest mulige dosis af Fentanylplastret svarer nogenlunde til et behandlingsbehov på mellem 60-120 mg morfin dagligt. Selvom onkologer jævnligt møder patienter, der har et behov af den størrelsesorden, så er det bestemt ikke flertallet af patienterne. Derfor er det underligt, at plasterforbruget er så stort. Måske er lægerne ikke tilstrækkeligt opmærksomme på, hvor stor en dosis de egentlig giver patienterne ved at benytte plastret«, siger Lene Jarlbæk.

I dag findes der langtidsvirkende morfintabletter i flere forskellige doser, således at patienterne kan nøjes med at tage tabletterne en eller to gange om dagen, samtidig med at lægen har mulighed for hurtigt at justere i dosis.

»Personligt synes jeg, at det er svært at argumentere for det kraftige forbrug af plastret. I princippet er der ingen argumenter for ikke at foreslå tabletbehandling, hvis ellers patienten er i stand til at sluge tabletterne og ikke er forkvalmet. Men den reelle situation i forbruget understreger, at vi mangler undersøgelser af de enkelte patientgrupper og behandlinger, før det er muligt at afgøre, om der er tale om uhensigtsmæssig eller rationel behandling«, siger Lene Jarlbæk.

Kun få studier af biotilgængeligheden for smerteplastre

Smerteplastrets indhold af fentanyl lægger sig som et depot i patientens hud, og derfra frisættes lægemidlet langsomt til cirkulationen. Hvilke faktorer, der påvirker frisætningen af lægemidlet fra huddepotet, er ukendt. Ny forskning har vist, at lokal opvarmning af huden under plastret (til 42°C) giver en stor stigning i serumkoncentrationerne af fentanyl [1]. Spørgsmålet er, hvad der sker, når patienten får feber, påpeger Lene Jarlbæk.

»Andre nye undersøgelser viser også, at den dosis, der passerer huden ved brug af plastret, kan variere en hel del selv inden for den samme person [2]. I en modelopstilling er det demonstreret, at absorptionen af fentanyl over hud fra brystområdet på den samme patient varierede fra 45 ng/cm3/time til 72 ng/cm3/time. Der foreligger kun få studier af biotilgængeligheden for transdermal fentanyl. Når man tænker over, hvor udbredt behandlingen med fentanylplastret er, så bør vi få mere styr på disse basale farmakologiske forhold. Men det kræver selvfølgelig, at nogen vil finansiere den slags studier.

Det er også værd at overveje, at de få randomiserede studier, der foreligger vedrørende livskvalitet, og hvilken behandling patienterne foretrækker med hensyn til smerteplastret overfor langtidsvirkende morfintabletter, alle er ublindede studier«, siger Lene Jarlbæk.

Litteratur:

1. Ashburn, M et al. The pharmacokinetics of transdermal fentanyl delivered with and without controlled heat. The Journal of Pain 2003;4(6):291-7.

2. Larsen, R et al. Dermal penetration of fentanyl: Inter- and intraindividual variations. Pharmacology and Toxicology 2003;93:244-8.

Samlede udgifter til behandling med Fentanyl-plaster:

1996: 5.706.393 kr.

1997: 21.549.348 kr.

1998: 36.703.480 kr.

1999: 45.925.227 kr.

2000: 60.236.016 kr.

2001: 72.889.907 kr.

2002: 89.142.441 kr.

2003: 96.883.873 kr.

Kilde: Lægemiddelstyrelsen.

Forbrug af Fentanyl-plaster målt i DDD:

1996: 271.500

1997: 1.034.175

1998: 1.738.770

1999: 2.173.545

2000: 2.834.205

2001: 3.493.200

2002: 4.260.189

2003: 4.470.096

Kilde: Lægemiddelstyrelsen.

Forbrug af Fentanyl-plaster målt i DDD forbrug/1000 indbyg/døgn:

1996: 0,14

1997: 0,50

1998: 0,90

1999: 1,12

2000: 1,45

2001: 1,79

2002: 2,18

2003: 2,27

Kilde: Lægemiddelstyrelsen.