Forebyggelse for børn og unge på gruppeplan - kommunallægens muligheder

Indenrigs- og Sundhedsministeren fremsatte den 27.02.02 forslag til lov om ændring af lov om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge (1).Indenrigs- og Sundhedsministeriet vurderer, at kommunernes vanskeligheder med at rekruttere læger skyldes den generelle lægemangel og manglende fleksibilitet i kommunernes muligheder for at organisere ordningen. Lovforslaget går blandt andet ud på at kommunerne fremover ikke behøver at ansætte kommunallæger til at udføre de lovpligtige børneundersøgelser, men kan indgå aftale med en eller flere praktiserende læger om varetagelse af opgaverne. Dette vil betyde, at lægens muligheder for at indgå i det tværfaglige kommunale samarbejde vil forringes. Vi vil i denne artikel beskrive, at det tværfaglige samarbejde er uløseligt knyttet til kommunallægens arbejde med børn og unge.

Hvem er kommunallægen?

Betegnelsen kommunallæge omfatter både lægekonsulenter og børne-unge-læger, hvor samme læge i nogle kommuner dækker begge områder. I det følgende vil vi bruge betegnelsen kommunallæge.

Sundhedsstyrelsen anbefaler at kommunallæger i børn- og ungefunktionen er speciallæger i almen medicin, pædiatri eller samfundsmedicin og at nye kommunallæger gennemgår et 150 timers kursus om børn og unges sundhed i skoler og institutioner og om kommunallægens samarbejdspartnere i kommunen. Dette kursus omfatter også et modul om generel sundhedsfremme og forebyggelse og et modul om sundhedsformidling.

I denne artikel har vi valgt at beskrive kommunallægens indsats i forebyggelse og sundhedsfremme for børn og unge, når målet er at forbedre sundheden for grupper af børn eller børn i kommunen generelt. Vi vil drøfte hvordan kommunallægernes arbejdsvilkår, herunder muligheden for at arbejde tværfagligt, har betydning for dette arbejde.

Forebyggelse og sundhedsfremme for børn- og ungegruppen

Kommunallægens arbejde på børn- og ungeområdet i daginstitutioner og skoler har forebyggelse og sundhedsfremme som tydelige mål (2).

En forebyggende indsats for grupper af børn udføres som hovedregel tværfagligt - og uden børnenes, de unges og forældrenes egen aktive indsats er der kun lidt, der lykkes. Lægens indsats i forebyggelsen ydes ofte bedst på baglinjen med målformulering, planlægning og evaluering, mens det er lærere, pædagoger og sundhedsplejersker, der af børn og forældre opleves som de synlige voksne i forebyggelsen.

Effekten af lægens indsats i det tværfaglige arbejde kan derfor ikke måles isoleret, men må beskrives og vurderes som en del af den samlede indsats.

Udvikling af sundhedsbegrebet

I WHO's sundhedspolitiske strategi om »Sundhed for alle år 2000« fra 1984 beskrives sundhed ikke alene som fravær af sygdom, men også som en tilstand med fuldstændigt fysisk, psykisk og socialt velvære. Med udgangspunkt i de socialmedicinske undersøgelser, som dannede baggrund for dette »brede sundhedsbegreb«, handler forebyggelse om at påvirke livsstilen eller forbedre de sociale vilkår.

Allerede i 1986 på konferencen om sundhedsfremme i Ottawa blev der arbejdet videre med WHO's oprindelige definition på sundhed og der blev formuleret at »sundhed er opnåelse af en tilstand af komplet fysisk, mental og social velfærd. Det enkelte menneske skal være i stand til at identificere og erkende behovet for at tilfredsstille ønsker, og til at forandre eller håndtere den verden, som man er en del af«.

Set på denne måde bliver sundhed ikke et mål i sig selv men et middel til at opnå »det gode liv«. Sundhed bliver en ressource.

I sundhedsfremmende arbejde sættes fokus på, hvad der holder folk raske, der tages udgangspunkt i individets ressourcer (3).

Udviklingen af en sundhedsfremmende holdning og handling hos den enkelte bliver således en vigtig del af forebyggelsesarbejdet.

Børn og unge udvikler identitet, holdninger, egenomsorg, omsorg for hinanden og sundhedsvaner i relation til den gruppe, de er en del af. Dette forhold sammen med den ændrede opfattelse af sundhedsbegrebet har haft stor betydning for kommunallægernes faglige fokus. Kommunallægerne beskæftiger sig nu i tiltagende grad med at udvikle arbejdsroller og -metoder, der retter sig mod forebyggelse for grupper af børn (4).

I det følgende beskrives nogle eksempler på dette.

Kommunallægens rolle og metoder

Kommunallægen som epidemiologisk feltstation

I forbindelse med ind- og udskolingsundersøgelserne ser kommunallægen hele årgange af kommunens børn.

Dette giver lægen en enestående mulighed for at indsamle data omkring børnenes vilkår, helbred, trivsel og sundhedsadfærd.

På baggrund af disse oplysninger kan kommunallægen bidrage til en beskrivelse af grupper af børn med særligt behov for forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger.

Lægen kan for eksempel synliggøre disse oplysninger i en årsrapport, som udsendes til orientering og drøftelse i kommunens relevante forvaltning(er) og politiske udvalg.

Lægen kan derudover med fordel synliggøre data om børn og unges sundhed lokalt på skolen, i daginstitutionen eller i klassen. Dette opfylder ønsket om at vide »hvordan ser det ud hos os«.

Spørgeskemaer om sundhedsforhold - åbent eller anonymt - er et godt undervisningsmiddel, hvis en gruppe, klasse eller en skole vil diskutere egen livsstil eller sundhedsadfærd, som for eksempel mobning. Lægen kan her sikre, at de etiske aspekter overholdes og stå for undersøgelsen med opstilling af spørgsmål, indsamling og statistisk bearbejdning af data og sammenligning med resultater fra større undersøgelser. Med fuld computerkraft i klasselokalet kan eleverne gøre en stor del af arbejdet selv.

Kommunale sundhedsråd

I maj 1999 udsendte regeringen sit Folkesundhedsprogram (5), som i vid udstrækning bygger på et ønske om at nedsætte antallet af livsstilssygdomme og derfor har fokus på risikofaktorer som tobak, overvægt/ manglende motion og rygning. Folkesundhedsprogrammet har endvidere aldersgrupperne børn og unge som mål for en forstærket forebyggelsesindsats.

En del amter har fulgt op på programmet med udarbejdelse amtslige forebyggelsesstrategier (6), og i nogle kommuner er der interesse for udvikling af sundhedspolitiske handlingsprogrammer.

Sådanne handlingsprogrammer må naturligt tage udgangspunkt i en bred tværfaglig debat i lokalsamfundet.

Nogle kommuner har valgt at imødekomme dette behov ved nedsættelse af et råd, et »sundhedsråd« eller »forebyggelsesråd«. Sådanne råd kan for eksempel bestå af repræsentanter for forældre, skoler, daginstitutioner, forvaltning, kommunal sundhedstjeneste og andre interesserede. Opgaverne for et sådant sundhedsråd kan spænde vidt, afhængigt af rådets sammensætning, politiske beslutningsdygtighed og økonomi.

Kommunallægen kan her bidrage med både sin generelle viden om sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme og med sin lokalt erhvervede viden om helbreds-, trivsels- eller adfærdsproblemer blandt kommunens børn og unge.

Hermed vil kommunallægen kunne give et væsentligt bidrag til en definition og beskrivelse af børnenes sundhedsproblemer i lokalområdet og kan derfor blive en vigtig ressourceperson f or den kommunale forvaltning med hensyn til planlægning og prioritering ved udarbejdelse af sundhedspolitiske handlingsprogrammer.

Undervisning/inspirator

Indimellem vil lægens viden om lægefaglige/sundhedsmæssige problemstillinger efterspørges af skoleelever, forældre, sundheds- eller forvaltningspersonale eller politikere. Kommunallægen kan her selv tilbyde undervisning, men vil ofte fungere som inspirator/faglig sparringspartner i forhold til sundhedsplejerskers, skolelæreres eller pædagogers sundhedspædagogiske arbejde.

Kommunallægen i gruppeorienteret forebyggelse - nogle eksempler

I det følgende skal blot nævnes nogle enkelte eksempler som viser bredden inden for kommunallægernes deltagelse i gruppeorienteret forebyggelse.

I en større sjællandsk kommune har kommunallægen været formand for en arbejdsgruppe, som har udarbejdet en »Handlingsplan for sunde motionsvaner for 6-14-årige børn«. I arbejdet indgår kommunallægernes registrering af 9.-klasses elevernes sports- og idrætsaktiviteter uden for skoletiden, opgjort i forbindelse med udskolingsundersøgelsen (7).

I samme kommune har siden 1992 været nedsat en tværfagligt sammensat sundhedsråd med deltagelse af kommunallæge (8). I seneste statusredegørelse fra sundhedsrådet (9) oplyses, at rådet har afholdt temamøder om »Unge og deres misbrug af ecstasy«, »Børn og deres konflikter« og »Spiseforstyrrelser for unge«.

Rådet har også bevilliget penge til projekter til bekæmpelse af mobning på flere af kommunens skoler.

I en vestjysk kommune blev der allerede i 1986 etableret et kommunalt forebyggelsesråd, som fungerede indtil 1997 og blev genetableret i 2000. Her var kommunallægen også med.

En af de lokale praktiserende læger var formand for forebyggelsesrådet og har beskrevet de opgaver, som rådet kastede sig ud i (10). For eksempel kan nævnes »Alkoholcirkus« for kommunens 6.-7.-klasses-elever med forældre. Det drejede sig om aftenarrangementer, hvor lægen kom med et oplæg, hvorefter forældre og elever skulle debattere sig frem til en fælles alkoholkultur.

I en anden jysk kommune deltager kommunallægen i styregrupperne for projekter omhandlende behandling af børnefedme, beskrivelse af skolens og klassens psykiske arbejdsmiljø og øget indsats for håndvask i daginstitutioner (11).

Der kan nævnes et projekt i en sjællandsk kommune ledet af kommunallægen, omhandlende overvægtige børn (12). Projektet havde til formål at udarbejde en handlingsplan til hjælp for kommunens overvægtige børn og deres familier, at etablere et tværfag- ligt team i kommunen med henblik på koordinering af indsatsen for overvægtige børn og deres familier og at få beskrevet kommunens muligheder for råd, vejledning og behandling for at afhjælpe fedmeproblemet.

Endelig kan nævnes »Udarbejdelse af kostpolitik for 0-6-årige børn i daginstitutioner og dagpleje«, udarbejdet af tværfagligt råd i Børn og Unge-afdelingen i en jysk kommune (13). Her deltager kommunallægerne i det tværfaglige råd.

Kommunallægens arbejdsvilkår og fremtid

Som nævnt varetager kommunallægen i nogle kommuner såvel lægekonsulent- som børne-unge-lægefunktioner. Lægen kan arbejde som deltidsansat i en enkelt eller flere mindre kommuner, eller som fuldtidsansat i en større kommune.

Kommunallægernes arbejdsvilkår som administrativ reference, normering og kontorfaciliteter er vidt forskellige.

Nogle kommunallæger refererer til en afdelingsleder, andre til forvaltningschef eller kommunaldirektør. For børneungelægernes vedkommende refererer nogle til en ledende sundhedsplejerske eller børne-unge-overlæge, andre er selv administrativ leder for en gruppe af kommunalt ansat sundhedspersonale(sundhedsplejersker og/eller ergo- og fysioterapeuter).

I 1999 udarbejdede Sundhedsministeriet en statusredegørelse for kommunernes og amternes indsats vedrørende de forebyggende sundhedsordninger (14). Det fremgik af rapporten at 20% af landets kommuner ikke havde ansat en kommunallæge til varetagelse af funktionerne på børne-unge-området. 14% af landets børn har således ikke adgang til kommunallæge.

Normeringen på børne-unge-området varierer fra 750 til 150 børn på 0-16 år/time/uge. Der er tilsvarende store variationer i normeringerne på lægekonsulentområdet.

Nogle af de ubesatte kommunallægestillinger kan især på børn- og ungeområdet tilskrives lidet attraktive arbejdsvilkår for lægen.

Kommunallægens arbejdsvilkår, særligt normeringen, er selvfølgelig afgørende for, om lægen kan yde en forebyggende og sundhedsfremmende indsats, som rækker ud over det individuelle plan.

I nogle kommuner danner antallet af enkeltundersøgelser af skolebørn grundlaget for lægens timetal. I disse kommuner har kommunallægerne ikke mulighed for at deltage i det tværfaglige samarbejde omkring forebyggelse og sundhedsfremme for grupper af børn, som er beskrevet i denne artikel.

Der er behov for, at såvel kommunerne som den enkelte kommunallæge i større grad ser lægen som en velkvalificeret dialogpartner for kommunalbestyrelsen i dennes varetagelse af de forebyggende og sundhedsfremmende opgaver, der er kommunernes forpligtelse.

Der er et stort behov for udvikling af forsknings- og evalueringsmetoder inden for gruppeorienteret forebyggelse. Herunder et påtrængende behov for udvikling af få, valide og overskuelige indikatorer til beskrivelse af børns helbredsforhold, trivsel og sundhedsadfærd og at få disse indikatorer indarbejdet i et elektronisk journalsystem, som kan anvendes i den kommunale sundhedstjeneste.

Kommunallægernes arbejdsområde er et varieret og udfordrende arbejdsfelt. Arbejdsområdet fortjener mere positiv opmærksomhed fra både vores egne rækker, vores kommunale samarbejdspartnere og de politiske beslutningstagere.Eva Vestergård Bangs adresse: Øster Brogade 73, 5600 Faaborg.