Formand for behandlingsrådet: »Den største udfordring bliver, når vi skal sige nej«

Den 1. april til næste år tager det nye Behandlingsråd sine første sager op.

Behandlingsrådet skal principielt forhindre sager som Boneloc og underlivsnet, begge sundhedsteknologier, hvis anvendelse viste sig at medføre patientskader. Spørger man fagfolk kunne robotkirurgi og lavdosis-CT til lungekræftpatienter være blandt rådets første sager.

Rådet er sat i verden for at sikre, at de teknologier og behandlinger, der anvendes i sundhedsvæsenet, nu også har tilstrækkelig effekt, ikke bare i forhold til kvalitet, men også til pris og behov.

Derfor er der også udbredt opbakning til det nye Behandlingsråd. Det er svært at argumentere imod, at vi skal have mest mulig sundhed for pengene, og at vi kun skal tage ny teknologi i brug, hvis det er pengene værd.

Men der er en vis skepsis og bekymring over dets muligheder og derfor virke.

»Behandlingsrådet får problemer. Der vil mangle gode data til at understøtte evalueringsprocessen, og diskussionerne og beslutningerne bliver rigtig svære, især når det gælder risikoen for patientskade og de sundhedsøkonomiske konsekvenser«, skrev Anders Perner på netavisen Altinget tidligere i år.

Formanden for Lægeforeningen Camilla Rathcke siger:

»Grundskelettet i Behandlingsrådet ligner det, Medicinrådet har. Men når Behandlingsrådet skal evaluere behandlinger og teknologier, er der brug for et væsentligt mere komplekst skelet. Derfor vil vi også være meget opmærksomme på, hvordan det går«.

Ingen lovkrav om forsøg

Baggrunden for bekymringen er, at der ikke er et lovkrav om kliniske forsøg, før en ny teknologi tages i brug. Det er der for lægemidler. Derfor foreligger der ikke umiddelbart evidens og evalueringer, som Behandlingsrådet kan bruge som beslutningsgrundlag.

Formanden for Behandlingsrådet, lægelig direktør på Odense Universitetshospital, Michael Dall, har derfor en stor opgave med at kvalificere det, når der skal siges nej.

»Den største udfordring bliver, når vi skal sige nej til noget. Men det er jo ligesom det, vi er sat i verden til, så vi skal være parate til det, og vi skal kunne stå fast og sørge for et solidt fagligt grundlag. For det er klart, at når vi siger nej til noget, vil vi skuffe dem, der havde en forventning til, og interesse i, at den teknologi skulle udfoldes og implementeres i hele sundhedsvæsenet«, siger han.

Ifølge modellen for Behandlingsrådet skal det ligesom Medicinrådet arbejde efter en metodehåndbog, der skal kvalificere rådets arbejde. Den er endnu ikke færdig, derfor kan Michael Dall endnu ikke sige, hvordan rådet vil tage højde for eventuelle patientskader og sundhedsøkonomiske konsekvenser af en teknologi, jf. Anders Perners bekymring.

»I metodehåndbogen vil vi samle forskellige modaliteter, som vi skal bruge til at vurdere en teknologi eller en behandling. Det kan f.eks. være en mini-MTV. Det er en velkendt og velrenommeret metode. Men det er rigtigt, der vil ikke være ligeså knaldhård evidens, som der typisk er for lægemidler, fordi de jo er gennemtestede, inden de kommer på markedet, og man derfor kan fremvise studier på en helt anden måde end på sundhedsteknologi«, siger Michael Dall.

Hvordan vil I håndtere den udfordring?

»På den enkelte sag kan vi nedsætte et fagudvalg, som skal analysere og vurdere teknologien. Og det er grundlaget for rådets anbefalinger. Vi har et ansvar for at sammensætte fagudvalget med de rigtige folk, så det får en samlet specialistviden om den konkrete sag, der gør, at vi forhåbentlig er i stand til at komme med dækkende anbefalinger«.

Kan I være sikre på fagudvalgets objektivitet?

»Medlemmerne skal være objektive, det er afgørende for vores troværdighed. De vil udpeges efter samme kriterier som Medicinrådet bruger. De skal have tilpas armslængde til andre, der ville kunne påvirke processen. Medicinrådet havde i starten store problemer i deres fagudvalg med at finde folk med nok armslængde. Selv om det er meget dygtige folk, så dur det ikke, hvis de f.eks. har været med i et advisory board for et firma. Men vi vil gøre os umage, og jeg tror, at forudsætningerne er blevet nemmere, fordi Medicinrådet kom først«, siger Michael Dall.

Lægelig repræsentation er vigtig

Både Lægeforeningen og De Lægevidenskabelige Selskaber (LVS) pointerer, at den lægelige repræsentation i Behandlingsrådets arbejde er vigtig.

»Behandlingsrådets arbejde vil ofte være kompliceret. Derfor betyder det lægefaglige input meget, og læger skal have en god repræsentation både i Behandlingsrådet og i de faglige udvalg. Det skal være læger tæt på klinikken, fordi de har en viden og erfaring med evidens, og hvad der virker og ikke virker«, siger Camilla Rathcke.

LVS skal udpege to medlemmer, heraf anbefales det ene at være fra DSAM. Derudover kan der være læger blandt de fem medlemmer, som Danske Regioner udpeger, men kravet er blot, at de skal være med sundhedsfaglig baggrund.

»Antallet af lægefaglige medlemmer er relativt beskedent. Vi havde gerne set, at der var nogle flere med mere direkte klinikfaglighed, læger der er vant til at sige ja eller nej til behandlinger. Men nu må vi se, hvordan det kommer til at spille«, siger Henrik Ullum.

Medicinrådet havde i begyndelsen ikke bare problemer med at finde medlemmer med tilpas armslængde, men også læger, som ville stille op.

Camille Rathcke peger på, at det samme kan ske her.

»Det er læger, der ordinerer behandlinger, og læger, der skal tage Behandlingsrådets anbefalinger til sig. Så de faglige udvalg skal selvfølgelig have læger siddende. Men de skal have tid til at kunne prioritere det, dvs. også sætte den fornødne tid af til det. Derfor skal de også have kompensation for det, hvilket der desværre ikke lagt op til. Det, synes jeg, er beklageligt og sender et forkert signal om vigtigheden af lægers tilstedeværelse i arbejdet. Hvis man virkelig mener, at man ønsker lægelig repræsentation, så skal de have reel mulighed for det«.

Det er op til den enkelte region, om de vil kompensere eller ej, oplyser Michael Dall. På Odense Universitetshospital vil lægerne få fri til opgaven, siger han.

Tre typer anbefalinger

Behandlingsrådet får tre typer anbefalinger: et ja til implementering, et nej og et ja til at indsamle mere viden om teknologien. I sidste tilfælde betyder det, at der er tvivl om teknologiens værdi.

»I de tilfælde er det lagt ind i modellen, at vi kan bede om yderligere viden. Så kan f.eks. et universitetshospital og et regionshospital i fællesskab afprøve teknologien eller behandlingen i en periode. Det kan f.eks. være i tilfælde af, at behandlingen har meget lille patientvolumen, og behandlingen eller teknologien er meget dyr, så er det rimeligt at vurdere, om det har stor nok behandlingsværdi til at retfærdiggøre udgiften. Så hellere rulle den ud i et mindre setup, der vil give os de nødvendige data at træffe en beslutning ud fra«, siger Michael Dall.

Frivilligt at følge anbefalingerne

Der er ikke et krav om, at de anbefalinger, Behandlingsrådet kommer med, også bliver efterlevet på landets sygehusafdelinger. Men den enkelte læge skal have gode argumenter for ikke at følge dem, ligesom det er tilfældet med kliniske retningslinier.

Det kan, hvis man ser historisk på det, blive endnu en udfordring for Behandlingsrådet. En tidligere slægtning til Behandlingsrådet var MTV – Medicinsk Teknologi Vurdering – som i 1990’erne netop skulle vurdere ny teknologis effekt og værdi. De have ligefrem deres eget kontor i Sundhedsstyrelsen.

»De producerede rigtig mange rapporter«, siger Michael Dall og fortsætter:

»Problemet var, at de i mange tilfælde kun blev læst af dem, der groft sagt havde lyst til det og tilsvarende implementeret, hvis det passede i det lokale setup«.

Sådan bliver det ikke med Behandlingsrådets anbefalinger, mener Michael Dall og henviser til rådets sammensætning.

»Udenlandske erfaringer med tilsvarende råd har vist, at der er problemer med implementeringen af anbefalingerne. Men jeg tror, at vi har bedre muligheder i Danmark, fordi de fem regionale repræsentanter i rådet – det kan være sygehusdirektører o.l. – har en forpligtelse til at være med til at implementere rådets anbefalinger. De vil sørge for at få anbefalingen ud til sygehusledelseskredsen, hvor man vil gå videre ad de gængse ledelsesstrenge«, siger han.

Endnu er Michael Dall ene mand i det nye råd. Men han håber, at udpegningen af medlemmerne snart vil gå i gang.

Lokalt behandlingsråd på Odense Universitetshospital

Sidste år etablerede Odense Universitetshospital et lokalt behandlingsråd. Det er en mindre – og lidt anderledes – udgave af det nationale og har allerede gjort sig nogle erfaringer med opgaver af en slags, der også bliver det nationale råds sager. Det lokale råd skal, udover at være en slags modtageorgan for anbefalinger fra det nationale behandlingsråd, sørge for, at der på baggrund af bl.a. mini-MTV bliver taget stilling til indstillinger fra klinikken, og at der efterfølgende bliver skrevet anbefalinger til direktionen. Derudover skal det med udgangspunkt i Vælg Klogt-projekter fra udlandet tage stilling til eventuelt overflødige teknologier og behandlinger på Odense Universitetshospital.

Rådet har siden sin tilblivelse i december sidste år indført, at der alene skal tages temperatur ved øremåling på Odense Universitetshospital.

»Vi gjorde det på grundlag af et veldokumenteret studie fra Sønderjylland. Der er en gammel tradition for at temperatur skal tages rektalt, og det har længe været det mest præcise. Men studiet viser, at bruger man den rigtige teknologi, så er variationen uendelig lille. Vi behandlede det i rådet, alle var enige, og det blev indstillingen til direktionen. Nu bliver det gennemført, personalet kan være tryg ved at måling i øret er godt nok«, siger Michael Dall, der er formand for det lokale råd.

Rådet har endvidere diskuteret, hvorvidt akut skulderskade skal diagnosticeres med MR-skanning, hvilket er normen, eller der skal bruges ultralydskanning.

Der er god evidens for begge løsninger, men ultralydskanning er mere præcis og koster betydeligt mindre end MR-skanning, forklarer Michael Dall. Alligevel endte det lokale behandlingsråd med at anbefale, at der fortsat anvendes MR-skanning. Forklaringen er, at for at ultralydskanning bliver tilstrækkelig præcis, kræver det en specialist.

»Det tilbud har vi ikke på en skadestue, der har åbent 24/7/365. Og derfor er det sikrere, at vi for ikke at overse noget, fortsætter med MR-skanningen, selvom det er en dyrere og mere tidskrævende løsning«, siger Michael Dall.

Mini-MTV: et beslutningsstøtteredskab, som anvendes på sygehuse som input til beslutninger om, hvilke indkøb, der skal prioriteres. Der er fire elementer: teknologi, patient, organisation og økonomi, der skal med i prioriteringen. I mini-MTV’en skal der udfyldes et skema med spørgsmål inden for de fire emner.

Kilde: Odense Universitetshospital