Skip to main content

Forskningsleder: Numbers needed to treat giver ingen mening til livslang forebyggende behandling

Lars Igum Rasmussen, lar@dadl.dk

21. jan. 2013
4 min.

For praktiserende læger handler det om at motivere patienten til lægeindikeret behandling. Men brugen af relative risikobetragtninger og store befolkningsstudier kan gøre det vanskeligt at finde ud af, hvor mange patienter i en ganske almindelig praksis med 1.600 patienter, der egentlig vil have gavn af opsporing med henblik på forebyggende behandling (primær profylakse). Ugeskriftet har bedt Hjerteforeningens forskningschef, professor, overlæge Gorm Boje Jensen om hjælp.

Gorm Boje Jensen, hvor mange patienter ville ifølge de kliniske retningslinjer have gavn af primær profylakse i en almindelig praksis med 1.600 tilmeldte?

»Begrebet numbers needed to treat kan give god mening, når behandlingen drejer sig om en kortvarig kur. Når det drejer sig om en livslang behandling f.eks. ved hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi eller antikoagulationsbehandling ved atrieflimren er det sværere at benytte begrebet. Først og fremmest vil der kun meget sjældent være eksperimentelle data for effekten af lægemidler ud over nogle få år, og effekten vi være afhængig af alderen, hvornår behandlingen sættes ind, behandlingens varighed, intensitet, sygdommens sværhedsgrad, toleransudvikling, komplians osv. Jeg kan derfor ikke besvare spørgsmålet meningsfuldt. Når det gælder hyperkolesterolæmi, er der data for, at risikoen for en kardiovaskulær komplikation kan reduceres med ca. 25%, hvis man vedvarende reducerer kolesterolniveauet med 1 mmol/l fra 65-årsalderen, og ca. 45%, hvis man reducerer kolesterolniveauet med 1 mmol/l ved 45-årsalderen. Det er lige meget, om det sker med medicin eller livsstilsændringer, det er selve kolesterolniveauet, der betyder noget«.

Hvis lægen finder og behandler alle patienter i henhold til de kliniske retningslinjer, hvor meget vinder de så ved behandlingen - vil de leve måleligt længere med behandling end uden, eller er effekten så lille, at »død af andre årsager« ikke ændres?

»Jeg har set nogle data for nylig, men jeg husker ikke lige hvor, der tyder på, at gevinsten ved statinbehandling hos patienter i den relevante risikogruppe med standardbehandling er ca. seks måneder. Så kan man diskutere, om det er meget eller lidt. Igen, gevinsten afhænger selvfølgelig af sygdommens sværhedsgrad, risikofaktorniveauet i øvrigt, alder, køn, behandlingens varighed og behandlingens intensitet. Geoffrey Rose har i en berømt artikel i Lancet for ca. 15 år siden beregnet effekten af forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme på den efterfølgende dødelighed. Når dødstidspunktet udskydes, betyder det, at den efterfølgende dødelighed er en »almindelig blandet dødelighed«, det vil sige, at der fortsat vil være hjertedød, men på et senere tidspunkt. Det er det, vi ser i øjeblikket i Danmark: Forebyggelse har reduceret den aldersstandardiserede hjertedødelighed, men antallet af hjertedødsfald er uændret eller let øget, simpelthen fordi befolkningen lever længere«.

Hvor mange af de behandlede får udsat et sygdomstilfælde - og hvor længe bliver det udsat?

»Det er naturligvis ikke alle, der har en gevinst. Der arbejdes med forskellige forfinelser af risikovurderingen for nærmere at kunne vurdere, hvem der har glæde af behandlingen. For eksempel er der meget, der tyder på, at man kan udskille en lavrisikogruppe, som altså ikke vil have glæde af behandlingen ved at screene med hjertecomputertomografi blandt personer med øget Hjerte-Score-risiko. Der er også andre risikomarkører, som kunne være relevante, for eksempel Lp(a), genetiske markører osv.«

Var der andet både den samlede gruppe og højrisikogruppen kunne gøre (rygeophør, kost, motion), der ville have lige så stor eller større effekter end kolesterolbehandlingen?

»Der er ingen tvivl om, at rygning er den største risikofaktor. Rygere lever i gennemsnit ti år kortere end ikkerygere. Meget af det fald i incidens af myokardieinfarkt, som vi har set i de seneste 15-20 år, skyldes reduktion i rygning. Også kolesterolniveauet er faldet i Danmark, formentlig omkring 0,5-1 mmol/l, og formentlig på basis af generelle ændringer i kosten. Sødmælk er erstattet af letmælk. I den såkaldte IMPACT-model kan man beregne fordelingen af årsager til faldet i hjerteincidens. Ca. 40% af faldet skydes ændringer i kolesterolniveauet. Der er netop publiceret data i Lancet, som viser, at fysisk aktivitet er meget gunstig, og hvis man både er fysisk aktiv og får reduceret kolesteroltallet, får man en forstærket effekt. Hvad angår kostændringer - inden for hvad der er muligt og acceptabelt for den enkelte i dagens Danmark - er det ikke særligt effektivt, idet man sædvanligvis kun reducerer kolesteroltallet med ca. 10% ved en kolestrolrigtig kost. Og det er svært at holde ved lige. Hvis alle danskere ville nøjes med en skål ris og et lille stykke fisk hver dag livet igennem, ville der slet ikke være hjerte-kar-sygdom i Danmark - men det er ikke realistisk«.