Forudsætningen for en bedre patientsikkerhed

Flyrejsende kunne i starten af sommerferien læse den gode nyhed, at flysikkerheden i Danmark var blevet væsentligt forbedret. Årsagen var, at et konfidentielt indberetningssystem for piloter og flyledere havde givet så mange nye oplysninger om hændelser og »near-misses«, at det havde været muligt at fjerne mange fejlkilder. Faktisk var det sådan, at det nye indberetningssystem med et slag mere end fordoblede antallet af indberetninger, men mange indberetninger betød altså bedre sikkerhed. Lægeforeningen mener, at systemet kan kopieres til sundhedssektoren med den samme effekt. Et konfidentielt indberetningssystem vil være livsnerven i den indsats, der kan gøre Danmark til et foregangsland på patientsikkerhedsområdet.

Dette nummer af Ugeskrift for Læger er et temanummer om kvalitetssikring og patientsikkerhed, og det behandler en række af de tiltag, der er i gang med henblik på at realisere en fælles strategi på området. En strategi, der meget gerne skulle munde ud i et fælles kvalitetsvurderingssystem med indbyggede standarder for bl.a. høj faglig kvalitet og patientsikkerhed. Det behandler også temaet om begrænsning af menneskelige fejl og mulighed for at lære af fejl og andre utilsigtede hændelser. Forudsætningen for dette er, at fejlene bliver indberettet. En af de mest effektive måder at begrænse fejl er i øvrigt, at udstyret på sygehuse og i konsultationer indrettes sådan, at det hjælper med at eliminere konsekvenserne af den menneskelige faktor. Den bedste måde at bygge disse egenskaber ind i software og maskiner er, at de udvikles sammen med de mennesker, der skal betjene dem.

Human Factors Engineering hedder begrebet, hvor brugerne er med til at designe de maskiner, som de senere skal bruge. Det er indtil videre næsten ukendt inden for sundhedssektoren, men det vil være en vigtig forudsætning for at hæve kvalitet og sikkerhed i sektoren, og det gælder ikke mindst ved udviklingen og implementeringen af den elektroniske patientjournal. Det er ikke tilfældigt, at begrebet Human Factors Engineering har været kendt og anvendt i et kvart århundrede inden for andre risikoindustrier, såsom kraftværker og flyindustrien. Hele den begrebsverden, som er basis for arbejdet med kvalitetssikring og patientsikkerhed, kommer fra de industrier, der arbejder med en høj risikofaktor, og der er megen god grund til at høste af erfaringer i de sektorer, der længe har arbejdet konkret med begreberne.

Det gælder ikke mindst problematikken omkring netop »blame-free reporting« eller »Patient Safety and the Just Culture«, som er titlen på en rapport, der omtales i dette Ugeskrift. Rapporten behandler det følsomme emne om grænserne mellem fejl, utilsigtede hændelser og næsten fejl og, hvornår fejl skal være ansvarspådragende. Det har været kernen også i den danske debat om indførelsen af et indrapporteringssystem og om vores opfattelse af skyld og straf. Når vi har argumenteret med, at indberetninger skal foregå konfidentielt og til et system, der er adskilt fra det sanktionerende system, bliver vi skudt i skoene, at vi som læger vil løbe fra vores ansvar.

Men det er en misforståelse, at læger vil løbe fra deres ansvar. Der skal fortsat være mulighed for at drage læger til ansvar for skødesløshed eller grove forsømmelser. Men de utilsigtede hændelser kommer ikke frem, hvis lægen på forhånd ved, at indberetningen er en katapult direkte til Patientklagenævnet. Det er menneskeligt at fejle, men det er umenneskeligt at fremture i fejlen, som det sker, hvis vi ikke får indsamlet viden og får rettet fejlen. Det er trygt at læne sig tilbage i et flysæde. Det skal også være trygt at lægge sig i en hospitalsseng.