Skip to main content

Fra anarkistisk Klodshans til makker med kommunerne

Journalist Bente Bundgaard, bbu@dadl.dk

16. okt. 2006
10 min.

I det ene hjørne står en uregerlig mængde af små-anarkistiske individer, der hver især opfatter sig som Klodshans. Problemknuseren, som altid kan få en succes ud af selv de dårligste odds. En ener-kultur altså.

I det andet hjørne står en gruppe Molboer. De bærer rundt på hyrden, så han kan jage storken ud af marken, selv om de derved ødelægger mere korn end den formastelige fugl selv. Signal: kommunal udvalgskultur.

Eksemplerne stammer fra en konference på Hindsgavl Slot, som Praktiserende Lægers Organisation (PLO) afholdt den 5. oktober om det nye samarbejde om sundhed mellem praktiserende læger og kommuner, og det skal illustrere, hvilken overvældende udfordring det er at få to så forskellige kulturer til at finde sammen.

Nærmere betegnet stammer Klodshans og Molboerne fra det indlæg, som praktiserende læge Lars Foged fra Skjern holdt på konferencen. Han er blandt de læger, som var først med at opfordre sine standsfæller til aktivt at gå ind i samarbejdet med kommunerne, når strukturreformen nu placerer en række sundhedsopgaver - først og fremmest genoptræning og forebyggelse - hos kommunerne.

Allerede for lidt over et år siden skrev Lars Foged et indlæg i Ugeskriftet under overskriften »Spil med eller bliv spillet af banen« [1]. Og det budskab er han siden rejst land og rige rundt med. Vil de praktiserende læger have noget at skulle have sagt, må de »spille med«. De må kontakte kommunerne. De må stille sig til rådighed. De må rådgive. Og de må på den anden side også lytte. Gør de det, kan de også få indflydelse, er parolen.

Indgangsvinklerne er mange - det er ikke svært at få udvalgsfeber - f.eks. åbner den seneste overenskomst mulighed for, at kommuner og praktiserende læger etablerer fælles udvalg. Og skal samarbejdet fungere godt, skal man først og fremmest lære hinanden at kende (se boks side 3597).

Samarbejde kan være vanskeligt, når man kommer fra kulturer så forskellige som den anarkistiske ener og de udvalgsfikserede gruppetænkere. At udvikle en fælles kultur er måske ikke umuligt, men ville tage umanerligt lang tid og være temmelig besværligt. At bygge bro mellem dem er derfor en nærliggende tanke. Og den har mange kommuner da også fundet frem til i form af en praksiskonsulent - eller flere for den sags skyld - typisk tilknyttet på deltidsbasis og aflønnet af kommunen for den anvendte tid. Ideen er - naturligvis - stærkt inspireret af den praksiskonsulentordning, der i forvejen fungerer som bindeled mellem de praktiserende læger og sygehusvæsenet.

Skal man sætte noget øverst på de praktiserende lægers ønskeliste til kommunerne, er det nok netop en sådan ordning med praksiskonsulenter bredt ud over hele landet. Hvis man altså kan finde nogen.

»Det er meget svært at få nok af dem«, siger Bodil Johnsen, praktiserende læge og medlem af praksisudvalget i Københavns Kommune, om erfaringerne med praksiskonsulenter generelt.

»Der er altid nogle ildsjæle, der trækker læsset, men i virkeligheden har vi svært ved at få mobiliseret nok. Vi må prøve at få defineret opgaverne, så også de mere almindeligt aktive praktiserende læger får gjort opgaverne overskuelige«, siger hun.

Snitflader

Men der var andre ønsker fra lægeside, som meldte sig på Hindsgavl-konferencen.

»Snitflader! Hvornår stopper regionen, hvornår tager kommunen over, og hvornår har vi et ansvar? Det savner jeg meget at få afklaret«, sagde Lars Foged.

Afklaringen er på vej. Kommuner og regioner rundt omkring er i gang med at indgå de sundhedsaftaler, der bl.a. skal levere snitflader. Og med hensyn til de praktiserende læger er der mange steder etableret kommunalt-lægelige udvalg - ud over de ovennævnte ordninger med praksiskonsulenter. Nogle steder halter det dog stadig.

»Jeg hører kommunerne sige, at de ikke kan få de praktiserende læger i tale, og at de i øvrigt vil have penge for det hele«, som chefkonsulent i Kommunernes Landsforening, Helle Schnedler, sagde på konferencen. Det betyder dog ikke, at der er total mangel på forståelse fra kommunernes side.

»Det er en presset gruppe, vi skal have i tale. De er private erhvervsdrivende, så naturligvis skal de have betaling for de ydelser, der leveres«, sagde Helle Schnedler.

Organiser jer

Det nye samarbejde er dog ikke kun en udfordring kommuner og læger imellem. Det kan også være udfordring internt i lægernes egen kreds. Flere og flere steder er der lægelav eller -foreninger, som følger de nye kommunale grænser. Men den proces kommer ikke af sig selv. Nogle steder kan der ligefrem være læger, som slet ikke vil være med eller i det mindste er meget modstræbende.

Skal man tro indlæggene på konferencen, er der dog tale om en lille gruppe, som oven i købet er på vej mod udslettelse. Andre er mere indstillet på overlevelse.

I det snart forhenværende Københavns Amt har praksisudvalget f.eks. taget initiativ til at danne et uformelt netværk af kontaktpersoner blandt lægerne i hver af de »gamle« kommuner inden for det »gamle« amt. Det ventes at udvikle sig til en mere formel struktur, når lægelav er på plads alle steder.

»Det er meningen, at lægelavene skal være mellemmand mellem kommunerne og praksisudvalget«, siger praktiserende læge Anne-Birgit Olsen, som er medlem af praksisudvalget for Københavns Amt.

Men samtidig er det vigtigt for det etablerede system at få formidlet videre, at nok er samarbejde et gode og ligefrem en nødvendighed, men det skal på den anden side heller ikke gå for vidt, så der laves aftaler lokalt, der ikke er bemyndigelse til. Derfor opfordrer praksisudvalgene lægerne ude i kommunerne til at være påpasselige med at få praksisudvalgets godkendelse, når de indgår aftaler med deres nye kommunale samarbejdspartnere.

»Lægelavene er ikke aftalebemyndigede, og vi vil gerne fortælle dem, hvad de må gøre, så vi ikke bagefter skal til at jorde de aftaler, de kommer med. De må ikke indgå noget, der forpligter kollegerne, og de må ikke lave aftaler, der ændrer kollegers løn- og arbejdsforhold«, siger hun og opfordrer i øvrigt lavene til at komme med deres tanker og ideer på så tidligt et tidspunkt som muligt.

»To ting er vigtige. At aftaler for det første er i overensstemmelse med overenskomsten, og at der for det andet ikke indgås så forskellige aftaler, at det ikke er til at arbejde med for læger, der har patienter fra forskellige kommuner«, siger hun.

Kommunallægerne

De praktiserende læger er vigtige for kommunerne ikke blot på grund af deres faglige input men også fordi, de skal kunne henvise patienterne til de tilbud, som kommunerne kommer med på sundhedsområdet. Det er ikke mindst kommunerne selv særdeles interesserede i. Hvordan skal de ellers få gang i bl.a. de forebyggelsestiltag, som helst skal gøres synlige for borgerne og vælgerne?

Men de praktiserende læger er naturligvis ikke de eneste fagfolk, der sidder inde med faglig viden af interesse for kommunerne. En nærliggen de samarbejdspartner vil også være kommunallægerne.

Lægeforeningen udgav i august et oplæg [2]. Her inviteres kommunerne til et samarbejde om at udvikle kommunallægens rolle i lyset af de nye opgaver, som kommunerne får med strukturreformen.

Et sådant samarbejde kunne ifølge oplægget f.eks. bestå i hjælp til at gelejde et sundhedsaspekt ind i alle mulige andre politikområder i kommunen; koordinere den samlede sundhedsindsats og samarbejdet med andre dele af sundhedsvæsenet; og ikke mindst hjælp til at sikre kvaliteten i de lægelige ydelser, som kommunen køber. Og endelig nævner oplægget muligheden for at bistå med organisering af kommunens arbejde under den danske model for kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet.

»Vi kan være kommunernes ,egne` læger, som kender kommunen og samarbejdspartnerne«, siger formand for Foreningen af Kommunalt Ansatte Læger i FAS, Birgitte Brinck.

Men kommunallægeområdet er præget af, at det er så vanskeligt at få læger nok. Det er ikke ualmindeligt at høre om steder, hvor man kan søge nok så mange kommunallæger uden at få en eneste ansøgning. Så en udvikling af selve jobbet kunne også ifølge folderen hjælpe med til at løse rekrutteringsproblemet. Lægger man nye, interessante opgaver ind i et job, bliver det typisk mere attraktivt.

»Man kunne skabe nogle mere attraktive job. Jeg tror ikke, der ville være rekrutteringsproblemer - bortset måske fra i områder, hvor det er svært at rekruttere alle slags læger. Der er stor interesse for de opgaver«, siger Birgitte Brinck.

Udvikling af praksis

En udvikling af kommunallægerollen som sparringspartner for kommunerne står ikke nødvendigvis i modsætning til et tættere forhold mellem kommuner og praktiserende læger. For behovet er der i rigt mål.

»Kommunerne er groft underfrankerede, hvad angår lægelig ekspertise«, sagde professor, dr.med. Frede Olesen, som leder Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet, på Hindsgavl-konferencen.

Men en vis arbejdsdeling forekom ham naturlig. »Jeg ser en stor rolle til kommunallægerne på det planlæggende område men ikke på det udførende«, sagde han.

Og ser man på samarbejdet med lægeøjne - Frede Olesen er også praktiserende læge på deltid - er det nok i almen praksis, at den største udfordring ligger. Netop på grund af enerkulturen.

Den er man efter hans mening nødt til at modificere. Ellers risikerer almen praksis at miste indflydelse. »Kommunerne efterlyser et forpligtende samarbejde. Og vi er nødt til at tage det superalvorligt. Ellers er almen praksis marginaliseret om 5-15 år«, sagde han.

»Jeg ved ikke lige hvordan - via praksisudvalg eller andre muligheder - det må afhænge af en prøve. Men kommunerne efterlyser steder, hvor de kan snakke forpligtende med os. Det skal tages alvorligt. Ellers koster det almen praksis på den lange bane«, sagde han.

Regionerne vil også

Det er ikke kun kommunerne - og en række praktiserende læger selv - der synes, at lægerne i almen praksis skal satse på samarbejde. Det synes de nye regioner også.

På en konference om almen praksis, som Danske Regioner afholdt den 10. oktober, udtrykte regionsformand Bent Hansen (S) det bramfrit.

»De almene læger skal anerkende, at de er en integreret del af sundhedsvæsenet. De må holde op med at gøre som hanløverne: smyge sig uden om alle pligter og kun komme hjem, når maden er på bordet«, sagde han.

Det store spørgsmål for regionerne er, hvordan man får de praktiserende læger til det. For ifølge Bent Hansen er det temmelig vigtigt, at de samarbejder.

»Man kan ikke gennemføre en specialiseringsstrategi uden at forholde sig strategisk til, hvordan det nære tilbud til borgerne skal organiseres. Man kan ikke flytte opgaver ud uden de praktiserende lægers kompetencer. Man kan ikke opgradere kronikerindsatsen uden de praktiserende læger«, sagde Bent Hansen.

Det er baggrunden for et større udviklingsarbejde, som Danske Regioner har søsat under titlen Rammeprogram om Almen Praksis i Fremtidens Sundhedsvæsen.

Bent Hansen understregede, at udgangspunktet var et godt fungerende system med almen praksis i Danmark, men at en gentænkning af de praktiserende lægers rolle er nødvendig af hensyn til at skabe bedre sammenhæng i sundhedsvæsenet.

I alt 11 projekter er nu søsat eller på vej som led i regionernes udviklingsprogram (se boks side 3596).

Faglig fokus

Udsat for dette bombardement med ønsker om samarbejde frem for enegang fra stort set alle kanter, hægtede formand for de praktiserende læger, Michael Dupont, sig på begge konferencer fast i fagligheden.

»Vi skal holde lav profil, når der diskuteres økonomi, og høj profil, når der diskuteres fagligt indhold«, sagde han ved Danske Regioners arrangement.

Og på PLO's egen konference på Hindsgavl lød samme toner: »Vi skal være dogmatisk faglige hele vejen igennem. Vi kan ikke flytte vores faglighed så meget som bare en milimeter af hensyn til økonomi«, sagde han.

Skal fru Hansen efter lægens mening indlægges, ja så bliver hun indlagt. Så må kommuner og regioner finde ud af at få opholdet betalt.

Samarbejde er fint - men små-anarkismen hos de praktiserende læger bliver næppe nem at få helt bugt med.

Danske Regioners Rammeprogram om Almen Praksis i Fremtidens Sundhedsvæsen

  1. Faglig udvikling i almen praksis. Fokus på kvalitet, efteruddannelse, viden og forskning.

  2. En sammenhængende it-arkitektur for almen praksis.

  3. Kvalitetsmål i almen praksis.

  4. Den virtuelle praktiserende læge. Afdække og udnytte muligheder for elektronisk kommunikation mellem patient og læge.

  5. Servicemål i almen praksis.

  6. Ledelsesinformationssystemer. Skal give regionerne et billede af bl.a. patientbehandling, henvisningsmønstre og medicinordination.

  7. Produktivitet i almen praksis.

  8. Incitamenter i almen praksis og fremtidens aftaler.

  9. Organisering af praksisdriften.

  10. Almen praksis og den akutte indsats.

  11. Samarbejde og arbejdsdeling mellem almen praksis, region og kommune.

Rammer for samarbejdet kommune/læge

Sundhedsloven

Sundhedskoordinationsudvalg

Sundhedsaftaler

Patientforløbsaftaler

Landsoverenskomsten

Kommunalt-lægelige udvalg

Praksiskonsulentordningen

I relation til sygehusene

I relation til kommunerne

Kommunale beskæftigelsesudvalg

Lokal fornuft

Kilde: Indlæg fra praktiserende læge og praksisudviklingskonsulent Lars Foged, Skjern, PLO-konference om lægeligt-kommunalt samarbejde, Hindsgavl Slot, 5. oktober 2006

Hvad er et godt samarbejde?

Veldefinerede opgaver at samarbejde om (f.eks. patientens ve og vel)

Klar rollefordeling

Man vil hinanden det godt

Man kender hinandens konditioner

Man har noget på bankbogen for hinanden

Man kender sine egne roller og egne værdier

Parterne har

Fælles mål

Fælles ansvar

Kilde: Indlæg fra praktiserende læge og praksisudviklingskonsulent Lars Foged, Skjern, PLO-konference om lægeligt-kommunalt samarbejde, Hindsgavl Slot, 5. oktober 2006

Kildeliste

  1. Foged L. Spil med eller bliv spillet af banen. Ugeskrift for Læger 20 05;167:3519.
  2. Fremtidens kommunallæge - nytænkning af lægernes arbejde i kommunerne. DADL, 2006. www.laeger.dk

Referencer

  1. Foged L. Spil med eller bliv spillet af banen. Ugeskrift for Læger 2005;167:3519.
  2. Fremtidens kommunallæge - nytænkning af lægernes arbejde i kommunerne. DADL, 2006. www.laeger.dk