Gå til lægen og køb tomater

WASHINGTON - Man må med jævne mellemrum kæmpe sig gennem stakke af meloner, tomater, vindruer og andet fra frugt-og-grønt-afdelingen for at komme til sin praktiserende læge hos Kaiser Permanente.

Det sker, når det amerikanske sundhedssystems såkaldte medical centres - som huser de praktiserende læger - afholder farmermarkeder uden for på fortovet, på parkeringspladsen, eller hvor det nu passer bedst, for at fremme sund levevis.

Når man så endelig er kommet indenfor, kan man dog godt falde over en kiosk i indgangshallen, der har et helt almindeligt udbud af slik og chips.

Sådan er det f.eks. på North Capitol Medical Center i hovedstaden Washington, hvor noget af det første, man ser, netop er en sådan lille kiosk.

Det ville man næppe se i f.eks. Danmark - der ville for øvrigt heller ikke være plads i et lægehus' reception - men lægehuse i Kaiser Permanente ser helt anderledes ud her.

Ikke bare fordi der er langt til den skandinaviske minimalisme med lyse farver og stilrene møbler, men fordi lægehuset rummer langt flere funktioner. Faktisk er det lidt som et minihospital. Indgangspartiet på centret her i Washington er da også nogenlunde lige så stort som på et mindre dansk hospital - det i Thisted for eksempel.

Kaiser Permanente har så at sige lagt snittet for, hvad der defineres som hørende til primærsektoren, anderledes. Her på centret er der bl.a. mulighed for at komme til gynækolog, øjenlæge, fysioterapeut og psykiater eller konsultere en specialist i nyresygdomme, en ortopædkirurg m.v. Desuden har centret f.eks. radiologi og et laboratorium, ligesom der er et apotek. Egentlige indgreb såsom operationer, strålebehandling m.v. foregår på hospitalerne, og med en tæt kontakt til primærsektoren. Kaiser Permanente fremhæves ofte for netop at være god til at skabe sammenhæng mellem sektorerne.

Gerne overskud

De praktiserende læger arbejder også på andre vilkår end i f.eks. Danmark. Organisationsmåden varierer lidt inden for systemet, men som udgangspunkt er det lægerne, som ejer disse medical centres, og som også fordeler et eventuelt overskud efter aftale, hvis der er noget tilbage ved årets slutning af den pose penge, de får fra Kaiser Permanentes forsikringsdel. Her på North Capitol-centeret har lægerne f.eks. et år kunnet udbetale en bonus til samtlige medarbejdere - ikke kun lægerne - mens det i andre år er blevet til nye tæpper på gulvene og den slags. I princippet er der ikke noget, der hedder underskud.

»Vi ved, at Kaiser Permanente får så og så meget ind i forsikringspræmier. Og det er alt, vi kommer til at få«, siger lægechef Douglas Vanzoeren.

Lægerne er på fast løn, men man kan opnå ekstra indkomst ved at nå specifikke kvalitetsmål, selvom disse beløb er små.

Skulle man komme på den skrækkelige tanke, at læger kunne lokkes af kassetænkning, foregår den i givet fald altså ikke direkte på egne vegne men på vegne af de medical centres, som lægerne er medejere af, og fokus ligger på at undgå at indlægge patienterne.

Derfor er der også fokus på forebyggelse. På North Capitol-centret er der f.eks. et hav af patientprogrammer, hvor man lærer at leve med f.eks. diabetes; der er antirygeprogrammer, der er kostrådgivning, og ikke mindst er der en stadig monitorering af patienterne. Lidt ligesom når man bliver mindet om, at det er tid for tandlægebesøg i Danmark, holder Kaiser Permanente øje med, når det f.eks. er tid for mammografi og andre undersøgelser. Kroniske patienter som f.eks. diabetikere tager selv diverse prøver og indrapporterer, og der bliver holdt øje med, at de gør det, ligesom systemet giver alarm, hvis resultaterne ser underlige ud.

Der indsamles rigtig mange data, og det siger næsten sig selv, at Kaiser Permanentes elektroniske patientjournal er vel udbygget for at kunne håndtere al denne information. Til gengæld sætter det ikke mindst den danske debat i perspektiv, at it-systemet indtil videre har kostet tre mia. dollars - med nutidens lave dollarkurs altså ca. 17 mia. kroner. Det svarer til næsten 17 pct. af hele det danske sundhedsbudget, hvis man tager tallet fra 2005 [1].

Kommunikation

Der er også stor fokus på kommunikation hos Kaiser Permanente. Hvordan forklarer man ellers de notorisk krævende amerikanere, at der er en undersøgelse, deres symptomer ikke kvalificerer dem til, eller en behandling, de har læst om, men som de egentlig ikke har behov for? En af de praktiserende læger på North Capitol-centret, Bruce Cooper, fortæller, at han er med til at træne læger i kommunikation, hvor der anvendes 4-5 skuespillere, som agerer patienter. Lige fra den modvillige over den obsternasige til den hysteriske. Så er man forberedt på lidt af hvert.

Det er også karakteristisk, at de praktiserende læger på Kaiser Permanente har forskellige patientpopulationer, alt efter f.eks. hvor mange ældre - og typisk tidkrævende - der er. Jo flere ældre patienter, jo færre har man, og patientgrundlaget kan række fra ca. 1.700 til over 2.200.

Lægerne tager hånd om deres patienter på basis af nøje formulerede procedurer og anbefalinger - man kan godt kalde det en begrænsning af det »kunstneriske« i lægekunsten, men det giver selvsagt også en vis ensartethed i behandlingen.

»Der er tale om evidensbaseret praksis«, som Bruce Cooper siger.

Men evidensen skal stadigvæk kommunikeres til patienten. Så Bruce Cooper sætter 20 minutter af til hver patient - ca. det dobbelte af, hvad f.eks. danske og britiske praktiserende læger typisk gør.

»Det, der bliver til overs fra de nemme, bruger jeg på de mere vanskelige - det er ofte de ældre«, siger han. Tanken om en konsultation på ti minutter, som ikke er usædvanligt i f.eks. Danmark, får ham til at spærre øjnene op.

»Ti minutter! Der er jo ikke tid til andet end at bede patienterne bestille en ny tid«, siger han.

Styret behandling

Men når nu Kaiser-systemet er så fokuseret på at holde patienterne væk fra hospitalerne, synes patienterne så i realiteten ikke, at Kaiser Permanente begrænser ydelserne - også selv om der er god tid til at forklare sig i?

»Jeg vil ikke kalde det begrænset behandling. Men det er styret behandling«, siger Bruce Cooper og bruger ordet managed.

Og det er måske netop kodebegrebet i Kaiser Permanentes system. Styring støttet af incitamenter, der er sat anderledes sammen end det i øvrigt så profitfikserede amerikanske sundhedsvæsen.

Bruce Cooper fortæller om et tidligere job i et andet system - som ikke omfattede en forsikringsdel - hvor han blev forarget over kassetænkningen.

»Ledelsen kom hele tiden tilbage med, at nu skulle vi f.eks. have nogle flere hjerteoperationer, eller hvad det nu kunne være. Her gør man det, der er behov for. Der er ikke noget profitmotiv«, siger han.

Som Kaiser-folk ynder at udtrykke det, så er ideen, at systemet skal være leveringsdygtigt i »sundhed« - ikke bare »behandling«.

bbu@dadl.dk
Kilde

Offentlige finanser og finanspol itik«, Økonomisk Redegørelse, august 2006, Finansministeriet: www.fm.dk

Spørgsmål til Anne Frølich

Overlæge på Bispebjerg Hospital, Anne Frølich, har forsket i Kaiser Permanente-systemet og bl.a. været med til at adaptere nogle af ideerne derfra til danske forhold i det såkaldte SIKS-projekt (Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge).

Kaiser Permanente har ry for at være gode til at holde patienterne væk fra hospitalerne - hvad er det, de kan?

Det er meget iøjnefaldende, at de har færre indlæggelser, og patienterne ligger kortere tid. Det skyldes formentlig en stor indsats i primærsektoren. Bl.a. identificerer og registrerer de patienter, hvor det iAkke går så godt, og tilbyder dem undervisning, forbedring af medicinindtagelse og i nogle tilfælde træning, hvor vi i vores system først opdager disse patienter, når de går ind ad døren. Inde på selve hospitalet er de meget fokuserede på at arbejde i team med forskellige faggrupper sammen. Og de bruger i høj grad kliniske retningslinjer. Det bliver også løbende tjekket, at de bruger dem, gennem målinger af kvaliteten. De administrative og faglige lag i hospitalerne arbejder tæt sammen, og så er samarbejdet mellem primær- og sekundærsektor velintegreret. I Kaiser Permanente opfatter de en indlæggelse som en fejl. Langt hen ad vejen er det en meget sund måde at se det på.

Kan Danmark lære noget af Kaiser Permanentes måde at få sektorerne til at hænge sammen på?

De har incitamenter - bl.a. økonomiske - der understøtter interessen for at få forløbene til at hænge sammen. De anvender de samme forløbsbeskrivelser i de forskellige sektorer, og ikke mindst findes den samme kultur i de forskellige dele af Kaiser Permanente-systemet. Informationen er altid til stede elektronisk, og den følger patienterne, så den er let at få fat på.

Det lader til, at Kaiser Permanente indsamler og analyserer langt flere informationer - og i et meget dyrt it-system - end f.eks. i Danmark. Er det en god ide?

Det synes jeg. Men man skal vide, at det er en stor investering. Kaiser Permanente lægger også vægt på at få patientressourcen i spil - patienterne kan selv anvende journalen og i nogle tilfælde indrapportere data, hente information om sygdommen, sende e-mails til deres læger og stille spørgsmål.

Vil danske patienter være parate til den grad af monitorering og nærmest overvågning, som Kaiser Permanente praktiserer?

Det er et etisk dilemma. Hvis man gerne vil have, at patienten skal være en aktiv samarbejdspartner, kan det ikke nytte noget at overskride patienternes grænser. Så har man mistet det, man vandt, ved at have et tillidsforhold. Det er noget, vi bør vide noget mere om.

Du er med i et arbejde, som forsøger at hente inspiration fra Kaiser Permanente og omsætte det til danske forhold. Hvordan går det med det?

Vi er ved at evaluere SIKS-projektet. Vi er i gang med at beskrive en organisatorisk model for indsatsen for kronisk syge og er færdige til efteråret. Modellen har fokus på sammenhængen mellem primær- og sekundærsektor. Sammen med Københavns Universitet og finansieret af Rockwoolfonden har jeg en anden undersøgelse i gang, som sammenligner det danske sundhedsvæsen med Kaiser Permanente, og som bliver færdig i 2008. Vi ser især på anvendelsen af kronikermodellen og på egenomsorg i de to systemer.

Er der noget i Kaiser Permanente-systemet, hvor du har tænkt, at det skal Danmark absolut ikke lade sig inspirere af?

Det kunne være graden af overvågning. Og så har de har et ledelsessystem, som er meget lægefagligt baseret. Det lægger de selv vægt på, men der vil jeg nok synes, at en mere tværfaglig tilgang og mere vægt på at arbejde i team vil være mere støttende for en organisation frem for at trække en gruppe - lægerne - frem foran de andre.

Links:

www.kaiserpermanente.org

Fakta

Kaiser Permanente omfatter såvel en forsikringsdel, som er non-profit, samt en hospitalsdel, der også er non-profit, og endelig en primær sektor organiseret i medical centres, som derimod gerne må give overskud. Typisk er det lægerne i en region selv, der ejer disse medical centres. De får et årligt budget fra forsikringsdelen, og lægerne er ansat på fast løn men kan dog bevilge sig selv bonus, hvis der er råderum til det efter f.eks. renoveringer, nyanskaffelser og andre investeringer.

Kaiser Permanente beskæftiger over 12.000 læger og næsten 150.000 medarbejdere inden for andre kategorier. Systemet ejer 37 hospitaler og et mylder af medical centres i primærsektoren. Der er ca. 8,5 millioner forsikrede. Systemet er aktivt i ni delstater og i Washington DC.

Andre artikler:

1. Bundgaard B. Europæiske forskere valfarter til amerikansk sundhedssystem. Ugeskr Læger 2005;167:92.

2. Bundgaard B. Inspiration fra USA. Ugeskr Læger 2006;168:2534.

3. Frølich A, Hendriksen C. Vi kan ikke behandle os ud af kronisk sygdom. Ugeskr Læger 2006;168:3640.