Gatekeeping light

KØLN

Med den ny sundhedsreform i Tyskland har de alment praktiserende læger på en række områder fået en styrket position og var tæt på at erhverve sig en absolut nøglerolle i sundhedsvæsenet som gatekeepere.

En Hausarzt kan fremover få en central rolle i poliklinikkernes renæssance, sundhedscentrene eller med tyske ord Medizinische Versorgungszentren. Desuden får de alment praktiserende læger mulighed for at indgå selvstændige kontrakter med sygekasserne, som hidtil har været uden for den enkelte praktiserende læges kontrol, og endelig, og væsentligst, åbner den ny reform, som trådte i kraft den 1. januar, mulighed for, at mange praktiserende læger reelt bliver gatekeepere.

Dermed får huslægerne oprejsning efter mange år som en forholdsvis upåagtet gruppe både i de 453 sygekasser, som betaler for lægeydelserne, og i deres faglige organisation Kassenärztliche Vereinigung, hvor de er minoritet og obligatoriske medlemmer sammen med de privatpraktiserende speciallæger.

De tyske politikere er lettere forelskede i det danske familielægesystem, fordi det giver et billigere sundhedsvæsen med primært én indgang via en alment praktiserende læge.

I dag kan tyskerne frit vælge læge, privatpraktiserende speciallæge eller alment praktiserende læge.

Der er ingen forskel i pris for den enkelte patient, og ingen begrænsninger på, hvor mange læger en patient ønsker at se.

For sundhedsøkonomer - og for andre med bare en anelse økonomisk sans - vil den røde lampe lyse, men den tyske befolkning sætter i bogstavelig forstand stor pris på at have den valgmulighed, hvilket har været med til at gøre det tyske sundhedsvæsen til verdens tredjedyreste efter USA og Schweiz.

At ændre på det frie valg af læge tør politikerne endnu ikke at røre ved.

Dog har de indført en gatekeeper light.

Fremover skal sygekasserne tilbyde alle tyskere en Hausarzt. Hvis patienterne vælger familielægesystemet, og hver gang, der opstår et sundhedsproblem, først konsulterer vedkommende, kan de se frem til en bonus fra sygekassen enten i form af nedsat betaling til sygekassen, en kontant belønning eller nedslag i praksisgebyret (1).

Robert Festersen, forretningsfører i Deutsche Hausärzteverband, standsforening for de alment praktiserende læger, så gerne, at politikerne havde taget skridtet fuldt ud og givet de praktiserende læger gatekeeper-retten.

Først da kan sundhedsvæsenet vinde store økonomiske fordele, vurderer han, og henviser til de danske erfaringer.

Han vurderer, at sygekasserne ikke helhjertet vil tilbyde det nu obligatoriske tilbud om at få en Hausarzt. For sygekasserne, som er i konkurrence om at få kunder, er bange for at få et image som en sygekasse, der begrænser tyskernes valgmuligheder. Sygekasserne har i årevis haft muligheden for at tilbyde familielægesystemet, men ingen sygekasse har turdet tage det første skridt mod et familielægebaseret sundhedstilbud, mener Robert Festersen.

Dog tvivler han på, om der overhovedet er nok huslæger til at leve op til reformens krav, for i løbet af de næste ti år vil mellem 40 og 50 procent gå på pension. Især i det tidligere Østtyskland er situationen bekymrende.

Robert Festersen oplyser, at det i lang tid har været svært at få de vordende læger til at vælge huslægevejen, for Kassenärztliche Vereinigung, som har forhandlet løn- og arbejdsforholdene, har i høj grad favoriseret de privatpraktiserende speciallæger, hvilket har gjort det mindre attraktivt at uddanne sig til alment praktiserende læge. Også strukturelle problemer i videreuddannelsen har sat barrierer op for de, som ønsker at blive Hausarzt.

To gode nyheder

Integreret behandling og pleje, Integrierte Versorgung, og sundhedscentre, Medizinische Versorgungszentren, er to nyskabelser med reformen, som de praktiserende læger ser frem til.

Integrierte Versorgung går ud på, at private lægelige virksomheder/selskaber inklinerer over for sygekasserne og tilbyder behandling og pleje i gråzonen mellem den primære og den sekundære sektor, fx behandling af ældre, medicinske patienter.

Deutscher Hausärzteverband, som er frivillig interesseorganisation for de 43.000 alment praktiserende læger, ser den integrerede behandling og pleje, hvor en pulje på 660 mio. euro venter på at blive brugt, som en længe ventet lejlighed til at blive en mere aktiv

spiller på sundhedsområdet. Hidtil har Kassenärztliche Vereinigung, alle privatpraktiserende læger og speciallægers obligatoriske organisation, stået for at forhandle løn og arbejdsforhold for almen medicinerne.

Sundhedscentrene, en samling af diverse sundhedsprofessioner under ét tag for at øge mulighederne for tværfaglighed, bedre patientforløb og faglig udvikling, er også godt nyt for Deutsche Hausärzteverband.

»Ingen tvivl om, at sundhedscentre har fremtiden for sig. Solopraksis er ikke fit for fremtiden. Kvalitetssikring er lettere at implementere i større praksis. Vi er som privatpraktiserende læger nødt til at organisere os mere samlet for at udvikle os fagligt og for at afhjælpe lægemanglen i de landlige områder. Her arbejder lægerne i dag omkring 70 timer om ugen, men i et sundhedscenter vil der være mulighed for at forhandle sig frem til faste kontortider og et mindre arbejdspres. De fleste læger i videreuddannelsen ønsker ikke at tage banklån og komme i solopraksis og er generelt usikre på, om det er godt at blive selvstændig. Med sundhedscentrene har de unge læger som ansatte i et sundhedscenter mulighed for at prøve jobbet som alment praktiserende læge, og så eventuelt tage springet og blive selvstændig senere,« udtaler Robert Festersen.

De 250 timer

Forventningerne til de alment praktiserende læger er steget kraftigt, men det er kravene til deres kvalifikationer også, og dét i urimelig grad, mener Robert Festersen, forretningsfører i Deutsche Hausärzteverband.

Han fortæller, at en Hausarzt risikerer at miste autorisationen som alment praktiserende læge, hvis ikke han eller hun kan dokumentere at have deltaget i 250 timers efteruddannelse over fem år.

For de læger, som ikke når det gyldne mål på 250 timer, vil sygekasserne trække 10 procent af lønnen. Hvis lægerne efter et år stadig ikke har erhvervet sig den påkrævede efteruddannelse, vil det medføre et nedslag i lønnen på 25 procent, og går der yderligere et år, uden at lægen er nået på de 250 timer, bliver autorisationen inddraget.

»Løbende efteruddannelse er kun godt, men der kan simpelthen blive problemer med at samle de 250 timer sammen, for der er ikke tilstrækkeligt med efteruddannelsestilbud, så alle alment praktiserende læger kan nå den magiske grænse på 250 timer. Der vil opstå et marked for løbende efteruddannelse, og det vil blive en økonomisk byrde for vores medlemmer,« siger Robert Festersen.

Han oplyser, at Deutsche Hausärzteverband derfor er ved at bygge en organisation op omkring kontinuerlig efteruddannelse, men han understreger, at det kun kan lykkes med bidrag fra medicinalindustrien.

Og her opstår et problem i forhold til intentionerne i loven om den ny sundhedsreform.

For i reformen står, at efte ruddannelsen skal være fri for økonomiske interesser, nævner Robert Festersen.

»I forvejen er der mange tilbud fra den farmaceutiske industri og få fra de medicinske selskaber, for de har ikke mange penge. Hvis der med loven menes, at den farmaceutiske industri ikke må sponsorere den løbende efteruddannelse, så har vi et stort problem,« udtaler Robert Festersen.

Med de tiltagende krav om kvalitetssikring fra både regering og sygekasserne mener Deutsche Hausärzteverband, at der er risiko for at ende i en situation med 1. og 2. klasses praktiserende læger.

De fem års videreuddannelse burde være nok til at stemple en læge som god, er grundholdningen hos de praktiserende lægers organisation.

Men med den ny reform kan sygekasserne fx lave kontrakter med udvalgte læger om særlige ydelser, ikke mindst i forbindelse med nyskabelsen Integrierte Versorgung.

Læs eventuelt videre om den tyske sundhedsreform på det tyske sundhedsministeriums hjemmeside: http://www.die-gesundheitsreform.de og se fokusartiklen »Mens tyskerne venter på den store sundhedsreform« om den tyske sundhedsreform i Ugeskrift for Læger nummer 5/2004

Note