I løbet af dagen kom der fire patienter med svimmelhed i konsultationen. Den erfarne læge så dem alle fire. De tre første blev sendt hjem igen med beroligende ord. Den fjerde sendte lægen direkte på hospitalet. Hvorfor nu det, spurgte uddannelseslægen – hvad var forskellen? Hvad var det den erfarne læge havde set hos den fjerde patient, hvis symptomer fuldstændig lignede de tre andre patienters? Sådan lød et indledende eksempel på fredagens kursus om klinisk beslutningstagen i en travl hverdag – for hvad er det, der er i spil, når man tager imod patienten og skal lytte, udrede og diagnosticere og måske sætte gang i en behandling?
Op på væggen kom så et billede af en umiddelbart meget fortvivlet mand? Hvad er der galt med ham? Ensom? Depressiv? I smerter? I sorg? Og hvilken forskel gør det for bedømmelsen, om det er en velkendt patient eller en af de der mænd, der ellers aldrig kommer i konsultationen?
Og så et billede af to identiske – eller næsten identiske – ansigter. Hvem af de unge mænd er syg? Er det den manglende farve på læberne, de mørke skygger under øjnene og de lidt hængende øjenlåg, der gør, at alle i lokalet – korrekt – udpeger personen til venstre, som den syge?
Diagnose- og beslutningsprocessen handler selvfølgelig om en rationel analytisk tilgang – den hypotisk-deduktive metode, men den samlede dømmekraft rummer også en pænt stor portion mavefornemmelse og mønstergenkendelse, sagde underviser Merete Jørgensen, der er speciallæge i almen medicin og seniorforsker på Afdeling for Almen Medicin, KU.
Mavefornemmelsen er udtryk for den empatisk, følelsesmæssig tilgang til patienten. Mønstergenkendelsen udgør en slags script, man som praktiserende læge bygger oven på gennem årene, og som derfor som diagnoseredskab kan virke næsten lemfældig på den nye uddannelseslæge – der på sin side til gengæld gerne tager hele turen gennem analyseapparatet med den enkelte patient for at være sikker på at ramme rigtigt.
Afhængig af patient og situation bevæger diagnoseprocessen sig altså et eller andet sted mellem intuition og analyse – med intuition forstået som ikke analytiske processer, der er baseret på en helt personlig viden, som kan hjælpe lægen med at håndtere kompleksiteten i det, hun sidder over for.
Statistiker og seniorforsker Ole Olsen fra Forskningsenheden for Almen Praksis på KU illustrerede, hvordan lægen for eksempel agerer i bevægelsen fra intuition til vished – fra den subjektive sandsynlighed til den objektive – gennem test. Hvis man i pre-testfasen, der er summen af det, lægen får ud af at se på, tale med og kende patienten, er helt sikker på, at patienten enten er ’rød’ og fejler noget bestemt, der kræver en bestemt behandling, eller er ’grøn’ og ikke fejler noget, der kræver behandling, vil en test ikke være nødvendig. Men når det gælder den ’gule’ gruppe af patienter, hvor der er tvivl, kan et test hjælpe lægen til i post-testfasen at flytte patienten i retning af enten den ’røde’ eller ’grønne’ gruppe. Og størrelsen af den gule gruppe vil i høj grad afhænge af lægens erfaring, hed det.
Der er bare det aber dabei, at en test langt fra altid er ’nok’ til at skabe sikker vished, sagde Ole Olsen og nævnte CRP, som eksempel på en test, der måske ikke siger så meget, og hvor lægens dømmekraft er præcis lige så god eller bedre end testen. En KBU-læge anførte, at hun netop brugt CRP, når hun ikke følte sig sikker på sin bedømmelse, mens et par erfarne læger i lokalet kaldte den en ’hold kæft-test’, der mest af alt tilfredsstiller patienten, og talte om brugen af testen som kommunikationsværktøj mere end et diagnoseredskab.
En anden fremhævede, at man som praktiserende læge er oppe mod en meget høj grad af test-fiksering hos patienterne: Patienterne har jo igen og igen fået at vide, at tests er godt, og indimellem bruger man længere tid på at overbevise patienten om, at det ikke er nødvendigt at lave en test, end på at tale om, hvad der så i stedet skal ske, lød det.
Til slut i kurset kom der forskellige bud på, hvordan man kan udfordre sit eget diagnosearbejde. Hvordan sikrer man sig, at man holder sig ’frisk’ og kommer helt vejen rundt i sin tilgang til patienterne? Et bud lød at man ikke kun superviserer uddannelseslægerne i deres arbejde med patienterne, men også inddrager de lidt mere erfarne af uddannelseslægerne i gennemgangen af sine egne patienter – netop for at få nuanceret blikket på patienten, så både den unge læges mere strikt analytiske tilgang og den erfarne læges helhedsblik på patienten kan supplere hinanden.
Men under alle omstændigheder skal de praktiserende læger blive bedre til at fortælle, at det særlige blik for patienten – mavefornemmelsen, dømmekraften, mønstergenkendelsen – er noget, der ligger dybt rodfæstet i de praktiserende læger og deres branche, sagde Merete Møller.
