Giver ændret kommunal medfinansiering bedre forebyggelse?

Interessekonflikter: Ingen.

Både almen praksis og hjemmesygeplejen skal styrkes, hvis supersygehusene skal blive en succes. Den kommunale medfinansiering er et af midlerne til styrkelse af kommunernes rolle på sundhedsområdet, men en ændring heraf kan ikke stå alene.

Regeringen ønsker at styrke kommunernes incitament til at forebygge sygdom og indlæggelser hos sine borgere ved at omlægge kommunernes medfinansiering på sundhedsområdet. Formålet med den ønskede omlægning er bl.a. at tilskynde den enkelte kommune til at undgå unødvendige indlæggelser af ældre medicinske patienter. Hvornår en indlæggelse er unødvendig, afhænger helt af, hvem man spørger, og hvilke briller man tager på. Målet må være at give et ansvarligt og trygt sundhedstilbud til den pågældende patient i den aktuelle situation ud fra de muligheder, der er i nærmiljøet. Patienten skal til enhver tid have den bedste behandling, som for nogle kan være i eget hjem, mens det for andre er på et sygehus eller evt. en akutplads på plejehjemmet. For at opnå dette kræves forbedret samarbejde på tværs af sektorerne: sygehuse, kommuner og almen praksis.

Færre sygeplejersker i kommunerne

Sundhedsvæsenet har igennem de sidste årtier ændret sig markant. Sygehusene er blevet mere specialiserede med accelererede patientforløb og øget ambulant behandling. De mindre sygehuse forsvinder, og funktionerne centraliseres på de nye supersygehuse. Patienterne udskrives i dag tidligere i sygdomsforløbet og kræver, at kommunerne meget hurtigt kan iværksætte specialiseret pleje, og at almen praksis er informeret om udskrivning, diagnoser, medicin mv., så efterbehandlingen kan gå i gang med det samme. Det vækker derfor undren, at antallet af sygeplejersker ansat i kommunerne igennem de sidste år er faldet markant. Sygeplejerskerne er blevet konsulenter i kommunerne og har ofte kun overfladisk eller slet ikke personligt kendskab til de borgere, på hvis vegne de henvender sig hos almen praksis. Dette opleves fra almen praksis klart som en kvalitetsforringelse. Hvis der skal gives bedst mulig behandling i eget hjem, kræver det en styrket hjemmepleje og ikke en faglig nedprioritering på området.

Kommunerne og almen praksis kan langt hen ad vejen klare denne opgaveflytning, men det kræver planlægning og aftalte spilleregler. Når opgaverne flyttes fra sekundærsektoren til primærsektoren, må resurserne og kompetencerne nødvendigvis følge med. Det er utilfredsstillende og ikke fordrende for samarbejdet, når opgaverne gradvis glider over til primærsektoren i stedet for at være aftalt.

Stadig dårlig kommunikation

Behandlingen af den ældre medicinske patient er kompleks. Patienterne har ofte flere kroniske sygdomme, der skal gives et eller flere typer lægemidler for. Patienterne kan være tilknyttet op til flere sygehusambulatorier, der sammen med den praktiserende læge er ansvarlig for patientens medicin og behandling. Men når der er mange aktører, er der også risiko for fejl og misforståelser. Det er essentielt, at der indgås klare aftaler om, hvem der har behandlingsansvaret.

Udskrivningen fra sygehusene og dermed overdragelsen af behandlingen og plejen til primærsektoren er central i forebyggelsen af genindlæggelser. Kommunikation på tværs af sektorerne er overordentlig vigtig. Hjemmeplejen bliver varslet og informeret om udskrivelsen, men ofte modtager den praktiserende læge (stadigvæk) epikriser alt for sent. Kommunikation sektorerne imellem har i årevis været diskuteret, men er stadigvæk ikke optimal.

Opfølgende hjemmebesøg hos den ældre medicinske patient, hvor den praktiserende læge og hjemmesygeplejerske i fællesskab følger op på den behandling, der er iværksat på sygehuset, og aftaler det videre forløb, er flotte projekter, men også tidskrævende.

En mere målrettet udvælgelse af de svage patienter til opfølgende hjemmebesøg kan ud fra egen erfaring anbefales. Jeg har oplevet rigtig gode og givtige besøg og efterfølgende forløb hos mine egne patienter sammen med hjemmeplejen. Men jeg har også oplevet besøg hos resursestærke ældre patienter, hvor min og hjemmeplejens tid kunne være brugt bedre.

Stor forskel på kommunerne

Kommunerne har siden kommunalreformen fået en mere forpligtende rolle i sundhedsvæsenet med bl.a. ansvaret for den borgerrettede og en del af den patientrettede forebyggelse. Opgaven er løst meget forskelligt og på forskelligt ambitionsniveau i de 98 kommuner. Forebyggelsestiltagene har været præget af puljetyranniet forstået således, at sundhedstilbuddene afspejler, hvad der p.t. er bevilget centrale puljepenge til. Bagsiden ved dette er, at sundhedstilbuddene er tidsbegrænsede og forsvinder igen, når puljen er opbrugt.

Det er ærgerligt, når det endelig lykkes at anbefale patienten at deltage i kommunens fremragende rygestopkursus eller KOL-kursus, så at erfare, at projektet sluttede for to uger siden. Lad os få nogle flere gode sundhedstilbud, som er varige og bestemt af gode erfaringer, viden om, at de virker, og tilpasset den lokale sundhedsstruktur - og ikke styret af politiske strømninger.

De praktiserende læger henviser gerne til de kommunale tilbud, men det kan være vanskeligt at få overblik over tilbuddene og gennemskue, hvad de reelt indeholder. Et mere ensartet tilbud på tværs af kommunerne og synlighed af tilbuddene på diverse nationale/regionale websites er en nødvendighed. En praktiserende læge kan let have en stor andel af patienter, som er bosat uden for den kommune, der praktiseres i, hvorfor overskuelighed er en nødvendighed.

Det er min erfaring, at sundhedstilbuddene fungerer bedst i de kommuner, hvor der er opbygget et samarbejde mellem kommunen og kommunens praktiserende læger. Dette gøres bl.a. via kommunale praksiskonsulenter og kommunalt-lægelige udvalg. Sidstnævnte er obligatoriske i alle kommuner pr. 1. april 2011, hvor en ny landsoverenskomst for praktiserende læger træder i kraft. Fordeling og udmøntning af de udfordringer, vi har på forebyggelsesområdet, kræver samarbejde og vidensopsamling og -udveksling. Det er vigtigt, at der afsættes resurser til projekter, som på tværs af sektorerne opsamler viden omkring sundhedsfremme og forebyggelse. Forebyggelse er overordentlig central, men frugterne høstes desværre ofte år efter, at indsatsen er sat i gang. Derfor skal vi turde tænke langsigtet.

Et ændret sundhedsvæsen med store højtspecialiserede supersygehuse kræver en super primærsektor. Dette er en udfordring i en tid med kommunale besparelser og lægemangel i primærsektoren. Kassetænkning og forskellige honoreringssystemer i sektorerne sikrer ikke glidende sektorovergange. En ændret kommunal finansiering til en ren aktivitetsbestemt finansiering vil give kommunerne incitament til en styrket hjemmepleje og rehabilitering, men det kan ikke stå alene.

Jeg kan dog frygte, at der i iveren for at forebygge indlæggelse hos ældre patienter opbygges et »kommunalt pseudosygehus«, hvor ældre medicinske patienter indlægges i stedet for på de rigtige sygehuse, med risiko for fejldiagnosticering og fejlbehandling. Vi må også fremadrettet bruge kræfter på at fordele ansvaret og opgaverne på den mest rationelle måde. Forløbsprogrammer, lokale samarbejdsaftaler, sundhedsaftaler og it-kommunikation mellem alle sektorer er gode redskaber til at løfte den opgave, vi er sat i verden for: at give patienterne den bedste behandling og sundhed for pengene.