Gør udviklingen i sygehussektoren de svage patientgrupper til tabere?

For alle indebærer livet den risiko, at tilværelsens sidste fase kan forekomme så uudholdelig, at selvmordet synes at være den eneste acceptable løsning. Denne problemstilling er en reel og ikke helt sjælden foreteelse også for mennesker, der på et tidligere og rask tidspunkt i livet kategorisk ville have afvist denne fremgangsmåde som en mulighed. Motiverne for et sådant valg kan være mange - det være sig af somatisk, psykisk eller social karakter. Den hyppigste årsag er en fremadskridende uhelbredelig somatisk lidelse med tab af menneskelig værdighed, efterladende den enkelte med følelsen af, at der ikke længere er indhold i tilværelsen, og hvor lidelsen tillige er smertefuld.

Værn om livet

I nutidens Danmark, hvor borgerne har en lovfæstet autonomi - herunder lov om patienters retsstilling - vil der, som i det øvrige Europa, fra tid til anden rejses krav om en form for statsautoriseret dødshjælp. Eksemplet er Holland, hvor eutanasi er legalt. I Danmark er aktiv dødshjælp forbudt. Nogle få politikere i Danmark har i den senere tid givet vage tilkendegivelser af, at en ændring af den nuvæ-rende lovgivning kunne være ønskværdig. Om de pågældende partier mener det seriøst, er derimod mere usikkert. Fra enkelte læger har der ligeledes været et ønske om adgang til eutanasi.

Overlægeforeningens holdning er, at lægestandens overordnede mål er at bevare og værne om livet og dermed tage afstand fra en legalisering af medlidenhedsdrab. Præmisserne for denne stillingtagen er mange og skal ikke gennemgås i detaljer i dette indlæg, men det skal blot fastslås, at autonomiprincippet i denne specifikke relation har en lavere værdi.

Holdningsændring eller svigt?

I en tid med intens debat om det danske sundhedsvæsens organisation, kvalitet etc. er det nødvendigt at stille spørgsmålet, hvorvidt den forøgede fokusering på det assisterede selvmord er udtryk for en moralsk holdningsændring i samfundet? Eller skyldes de danske borgeres søgning til selvmordsklinikken i Zürich i et vist omfang et direkte svigt af det nuværende sundhedssystem eller bekymring hos patienterne for, at sundhedssektoren ikke i tilstrækkeligt omfang kan hjælpe i livets sidste fase med smertelindring, psykisk omsorg etc. Det er en almindelig erfaring for os, der arbejder i en medicinsk afdeling, at patienter i terminal fase ikke nødvendigvis er bange for døden, men derimod udtrykker en betydelig ængstelse for perioden op til dødens indtræden. Specielt den smertestillende behandling er et emne, som både patienter og de pårørende vender tilbage til gang på gang.

Beskeden kapacitet

At der i de senere år er sket forbedringer på området er givet. Der er etableret hospicer, palliative enheder og smerteklinikker, indført pårørendes ret til plejeorlov og dermed muligheden for, at patienten kan dø i eget hjem. Mange medicinske afdelinger har etableret de såkaldte »åbne indlæggelser«, hvor cancerpatienter selv direkte kan kontakte afdelingen og indlægges på den behandlende afdeling. Hertil kommer en konkret lovgivning vedrørende behandling af uafvendeligt døende samt oprettelse af livstestamenter.

Disse initiativer er i kvalitative henseender tilfredsstillende. Problemerne bliver imidlertid synlige, når der foretages en nærmere analyse af rammerne for de anførte aktiviteter. Der kan i den forbindelse peges på, at den samlede hospice-sengekapacitet er yderst beskeden - ca. 60 senge på landsplan - behovet er langt større. Den sidste fase af livet kommer derfor til at foregå på en travl medicinsk afdeling, hvor der i forvejen er en permanent overbelægning. Den medicinske afdeling skal samtidig modtage 70-80% af sine patienter som akutte indlæggelser, med deraf følgende uro i afdelingen. Disse arbejdsforhold vil smitte af på muligheden for, at de medicinske afdelinger kan få de »åbne indlæggelser« til at fungere tilfredsstillende. Endelig vil overbelægningerne i de medicinske afdelinger ikke give mulighed for, at personalet yder den støtte, som den døende med rette har krav på. Behandlingen af patienter i livets sidste fase har således ikke været præget af den kvalitet, som patienter, pårørende samt det involverede personale kunne forvente.

Kendt problemstilling

Behandling af patienter i terminal fase er ikke et område af medicinen, som er forbundet med høj prestige hverken fagligt, politisk eller mediemæssigt. Det er da også karakteristisk, at den aktuelle debat er initieret af spektakulære hændelser, som dette at tyve danskere kommer på venteliste til en selvmordsklinik i udlandet. En sådan handling finder straks vej til pressen, med efterfølgende »vise« ord fra politikerne. Velvidende at den basale problemstilling på dette område har eksisteret i en årrække.

Motiveringen for at skrive dette indlæg er en dyb bekymring for, at der er lange udsigter til en fundamental forbedring af indsatsen inden for dette område samt for andre svage patientkategorier. Baggrunden for denne vurdering er dels den hidtidige meget langsomme fremgang på området trods et rigt samfund, og dels de af regeringen initierede aktuelle rapporter, nemlig »Sundhedsvæsenets organisering« samt »Takststyring«. Begge er udmærkede arbejder vurderet på baggrund af de givne kommissorier, men er også præget af bias med hensyn til fokuseringen. Der centreres om forskellige økonomiske og politiske aspekter, der primært kan appliceres på de mere simple målbare behandlingselementer i den samlede sygehusfunktion. Primært den planlagte kirurgi, der kun udgør beskedne 13% af den totale sygehusudgift, samt nogle andre overskuelige procedurer, som eksempelvis endoskopier i forskellige afskygninger, koronarangiografier etc.

Analyse ønskes

På nuværende tidspunkt burde det være en selvfølge, at der fra regeringens side var taget initiativ til en analyse til specifik vurdering af områder af sygehussektoren, der alene skal rammefinansieres, eksempelvis »den døende patient«, »de gamle svært kronisk syge mennesker med flere sygdomme« og lignende sygdomsområder.

Det er ikke tilstrækkeligt kun at forholde sig teoretisk abstrakt til dilemmaet »rammefinansiering versus takststyring«, som det rådgivende udvalg har gjort. Embedsmandsudvalget vedrørende takststyring påviser da også - på baggrund af erfaringer fra udlandet - systemets begrænsede anvendelighed i sundhedssektoren. En detailanalyse er påkrævet. En sådan rapport ville være en naturlig og logisk konsekvens af de tidligere undersøgelser.

Der har i de sidste 3-4 år været en tendens til nærmest at »spekulere« i rentable diagnoser, og helst omfattende patienter fra naboamtet. Jeg har tidligere polemisk anført, at en »stærk patient« i nutidens danske hospitalssystem er et menneske ramt af en sygdom med en høj DRG-værdi eller som har en anmassende patientorganisation i ryggen. Dette er netop ikke tilfældet for de ovennævnte patientkategorier og måske netop en medvirkende årsag til tingenes tilstand.

Krav og selvfølgeligheder

Det ville være et befriende budskab fra sundhedsministeren, hvis han i morgen informerede om:

At den netop afsatte pulje på 0,5 mia. kroner primært skal anvendes på de svage patientgrupper i det danske sam fund, eksempelvis »den døende patient«.
At der ikke må være permanente overbelægninger på de medicinske afdelinger, hvor disse patienter i vid udstrækning befinder sig.
At der ikke må være et misforhold mellem personalenormeringen og patientantallet på afdelinger med terminale og kronisk syge.
At terminale patienter har et formaliseret og ikke blot et moralsk krav på enestue.
At der ikke skal være problemer med at få en plads på et hospice.
At smertelidende cancerpatienter hurtigt kan komme i kontakt med anæstesiologer med smertebehandling som fagområde.

En række lignende krav, der burde være selvfølgeligheder, kunne opstilles.

Hvis der ikke hurtigt kan etableres en løsning på de svage patientgruppers problemer i et rigt samfunds sundhedsvæsen, kan det kun være udtryk for moralsk fattigdom.

En alternativ barskere fortolkning kunne være, at sygehussektoren er gjort til en politisk ideologisk kampplads, hvor nogle patientkategorier grundet deres behandlingsmuligheder og dermed indbyggede politiske »reklameværdi« er et tungere skyts end andre.