Skip to main content

Gruppeeksamen på Sygehus Himmerland

Journalist Dorte R. Jungersen, dj@dadl.dk

29. okt. 2010
11 min.

Klokken har passeret 08.00 denne onsdag i uge 41. Læger, sygeplejersker og andre faggrupper repræsenteret af primært ledende medarbejdere sidder tæt omkring bordet i mødelokalet på Hobro Sygehus. Der må hentes ekstra stole. For bordenden sidder de tre surveyors, der er udsendt af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Det meste af ugen opholder de sig på Sygehus Himmerlands to matrikler i Hobro og Farsø. Nordjylland er den første region, der skal akkrediteres - Region Hovedstaden er den sidste. Først ved udgangen af 2012 har det samlede surveyor-korps fra IKAS inspiceret samtlige hospitaler i alle regioner

Mødebordet er ikke grønt, og stemningen er afslappet, men der er ikke tvivl om, at det er mange måneders indsats, der nu skal vurderes: Hvordan lever sygehuset op til procedurer og standarder i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)?

Det er tredje dag, at surveyor'erne retter deres falkeblik mod sygehusets kvalitet og spørger detaljeret, anerkendende og nænsomt kritisk ind til hvad som helst, der har betydning. Og det er ikke så lidt: 104 standarder og 457 målepunkter.

Ledende surveyor, overlæge på Hvidovre Hospital Karine Bech indleder med at takke for den vigtige åbenhed og ærlighed, som surveyor'erne er blevet mødt med de første to dage.

Dagen før har hun været på inspektion på byggepladsen, hvor et nyt operationsafsnit er under opførelse og kommer i den forbindelse med en påmindelse: »Når I får daglige håndværkere, så husk på, at de alle skal bære identifikationskort«.

Surveyor Bente Rasmussen, ledende sygeplejerske på Gigthospitalet i Gråsten, konstaterer opsummerende, at sygehuset klart har beskrevet, hvordan man arbejder for at sikre en høj hygiejne, korrekt medicinhåndtering og indrapportering af utilsigtede hændelser.

Den tredje surveyor, ledende overfysioterapeut på Frederikssund Hospital Hanne Munk har dagen forinden gennemført patienttracer på både en patient, der havde været til endoskopi, og en patient med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).

»Det var en lægevikar af udenlandsk herkomst, der foretog endoskopien, og jeg fik indtryk af, at han havde været igennem et flot introduktionsforløb«, siger Hanne Munk.

Typisk for surveyor'erne præsenteres de positive fund før de mindre positive og de decideret negative. Således har Hanne Munk observeret, at endoskoperne lå utildækkede under et loft med huller i.

Og endnu en observation: »Dokumentationen for, at der er indhentet informeret samtykke, er lidt sporadisk«. Endelig har Hanne Munk observeret en KOL-patient, der var registreret med tre forskellige former for lægemiddelallergi i tre forskellige systemer. Det kan være en enlig svale, men klart noget surveyor'erne vil være opmærksomme på under resten af deres besøg i det himmerlandske.

Herpå fremhæver hun igen noget positivt - det informationsmateriale, som endoskopipatienterne får med hjem: »Det er flot og imponerende og udmærker sig ved et rigtig godt sprog«.

Kvalitet er mange ting ...

Karine Bech afslutter opfølgningen på i går: »Alle steder, hvor jeg har været, er der gode og sikre procedurer til at identificere patienterne. Men husk: Det informerede samtykke skal altså fremgå af journalen«.

Som det vil fremgå senere på dagen, nytter det ikke, at man gør det, man skal, hvis der ikke er dokumentation for det.

Klokken er nu halv ti, og dagens første interview om, hvordan sygehuset anvender kvalitetsdata som f.eks. audit, går i gang.

»Farsø Sygehus er kåret som Danmarks bedste hele to gange - ikke Gunnar?«, lyder det fra chefsygeplejersken henvendt til lægen for den anden bordende.

»Det ved jeg ikke«. Gunnar Lauge Nielsen er klinikchef på Farsø Sygehus, der rigtigt nok ifølge landsundersøgelsen af patienttilfredshed er kåret som Danmarks bedste. Og det har også fremgået af et kæmpebanner opsat på de lave bygninger i Farsø: »Danmarks bedste hospital - ifølge patienterne«. Men det er ikke en anerkendelse, han finder værd at fremhæve.

»Jeg var fortaler for, at det banner blev pillet ned. Hvis ikke vi skulle kunne score højt, hvem skulle så? Patienterne bliver bragt ind ad døren med en dårlig hofte og ender med at kunne gå derfra. Det er klart, de er tilfredse«.

Surveyor Bente Rasmussen replicerer: »Jeg er sikker på, at lokalsamfundet er stolt. Men jeg synes, det er flot, at du forholder dig kritisk til bedømmelsen«.

Gunnar Lauge Nielsen redegør for, hvordan sygehuset prioriterer med jævne mellemrum at lave audit på en journal umiddelbart efter morgenkonferencen frem for at foretage audit summarisk på 20 journaler. DDKM stiller kun krav om to årlige journalaudit.

Servicemålene for epikriser er blandt regionens bedste, fremgår det. Patienten får ved udskrivelsen en kopi af medicinlisten, men ikke af selve journalen:

»Jo, det ville da egentlig give god mening, men det gør vi p.t. ikke«, siger chefsygeplejerske Helle Overgaard.

Sygehuset får fremhævet et par konkrete eksempler på kvalitetsforbedringer. Bl.a. de nye udskrivelseskonvolutter, som er kommet til i et samarbejde mellem sygehuset og kommunen, og som skal sikre, at der ikke går informationer tabt i overgangen imellem sektorerne. Udskrivelseskonvolutten har på forsiden et fortrykt skema, som indeholder alle de gængse informationer, man som plejepersonale skal forholde sig til ved udskrivelse af en patient.

Og på opfordring fortæller Gunnar Lauge Nielsen, at der i et nyt medicinsk ambulatorium vil blive oprettet et diagnostisk center, hvor patienter fra januar 2011 inden for tre dage efter henvisning fra egen læge vil blive undersøgt, og hovedparten vil blive diagnosticeret inden for 14 dage og sendt til videre behandling.

»Hvordan arbejder I med jeres ris/ros-kasse?«, spørger Bente Rasmussen.

»Det gør man på afdelingsniveau«, lyder svaret.

Bente Rasmussen: »Da vi jo spørger patienterne om alt muligt, er det vigtigt at synliggøre over for dem, når der sker noget nyt - selv noget så banalt som et opslag om, at 'vi har fået nye stole'«.

»Det er ikke nogen undskyldning«

Efter en kort pause er det blevet tid for næste interview, hvor der spørges ind til bl.a. arbejdstilrettelæggelse og ansættelsespolitik. Bente Rasmussen spørger, om der gøres særlige tiltag for at rekruttere læger til de vakante stillinger.

Udfordringen er fortsat de yngre læger. Sidste år rykkede en gruppe udenlandske yngre læger ind på Farsø Sygehus, og de fleste er nu efter vurdering fra overlægerne kommet videre i introduktionsstillinger andre steder i regionen. Senest er en somalisk læge blevet ansat.

Bente Rasmussen: »Er der funktionsbeskrivelser for samtlige ansatte?«

»Det bør der være. Det er noget vi tager op under MUS-samtalen«.

»Står det i retningslinjerne for MUS-samtaler?«

»Neej ...«.

Frokostpausen bruger kvalitetskoordinator Iben Lundager på at finde patienttracere til over middag. En patienttracer tager u dgangspunkt i en enkelt patient og sporer dennes forløb gennem sygehuset.

En af de udvalgte er en apopleksipatient, som er overflyttet fra Aalborg Sygehus til Hobro. Reservelæge Sussi Nørgaard Thomsen på Medicinsk Afdeling forklarer, at aftalen om overførsel i reglen indgås fra bagvagt til bagvagt. Bente Rasmussen spørger detaljeret til forløbet: »Bygger I videre på det informerede samtykke, der allerede en gang er indhentet i Aalborg?«

»Nej, vi spørger igen«.

Og derpå standardspørgsmålet: »Er det dokumenteret, at I har spurgt?«

Og senere: »Er det dokumenteret i journalen, at I har ringet til de pårørende og fortalt, at manden er overflyttet hertil?«

»Er der kriterier for, hvornår I gør brug af enesengsstuer?«

»Ja«, siger afdelingssygeplejerske Inge Vestergaard K. Pedersen.

»Er disse kriterier nedfældet?«

»Nej«.

Der spørges til, hvad man gør i det øjeblik, en pårørende klager over, at en læge eller en sygeplejerske ikke har talt ordentligt til en patient og - naturligvis - om det skrives ned?

Bente Rasmussen vil også vide, hvordan man håndterer smerter, og får at vide, at man forlader sig på smertemanualen og en instruks.

»Har I retningslinjer for selvmordstruede patienter?«

»Ja, det er vi begyndt på - med udgangspunkt i vores personalemøde«.

Og lidt senere: »Har I noget bestemt tøj på, når I øser mad op til patienterne?«

»Ja, vi er iført både forklæde og handsker«.

Og inden reservelæge Sussi Nørgaard Thomsen forlader lokalet for at færdiggøre sin stuegang, bliver hun spurgt, om hun har været til introduktion.

»Det ved jeg ikke - fortæl mig om, hvad det er ...«.

»Vi har været uden ledende overlæge i mere end et år«, indskyder afdelingssygeplejersken.

»Det er ikke nogen undskyldning. Der er mange løsningsmuligheder i den situation - er vi ikke enige«, fastslår Bente Rasmussen. Det var ikke ment som et spørgsmål.

Inden hun forlader det smalle kontor, hvor interviewet har fundet sted, griber hun fat i det nydesignede navneskilt, der dingler på sygeplejerskens kittel og konstaterer, at selv meget tæt på, er det svært at se stillingsbetegnelsen. Teksten er meget lille, hvilket ikke er patientvenligt.

Under rundturen på afdelingen bliver skyllerummet nøje inspiceret, der bliver spurgt til, om mikroovnene indimellem tjekkes, og Bente Rasmussen bemærker, at hun altså ikke er vild med ismaskinerne, der er svære at holde rene.

Og har man lavet evakueringsøvelser i tilfælde af brand? »Vi er højt oppe, og det er jo ikke de mest mobile patienter vi har med at gøre«.

Klokken er 15.00.

Der skal udvælges patienttracere til næste dag.

Først i morgen - sent - er det slut. For denne gang.

Den endelige tilbagemelding på, om sygehuset er akkrediteret eller ej, foreligger først i starten af 2011.

Om tre år dukker surveyor'erne op igen. K

Fem spørgsmål til Iben Lundager Kvalitetskoordinator på Sygehus Himmerland

»Vi har ikke haft planer om at skjule noget«

Opleves akkrediteringen som en eksamen?

»Det kan vi ikke undgå, at den gør. Vi prøver at formidle til medarbejderne, at der er tale om en læreproces - at Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er et middel til at opnå en højere kvalitet«.

Har alle faggrupper været lige engageret i akkrediteringsarbejdet?

»Sygeplejerskerne er klart dem, der er mest engagerede i DDKM. Afdelingssygeplejerskerne har påtaget sig et kæmpeansvar i processen. Vi har minimum to akkrediteringskonsulenter på hver afdeling«.

Har I skullet sælge modellen til medarbejderne?

»Ja. Den har jo været længe undervejs. Og den har været sværere at sælge til lægerne end til de øvrige faggrupper. Vi kan ikke honorere deres efterspørgsel efter videnskabelige målemetoder og modeller - akkrediteringen er svært målbar. Men vi ved, at alene det at strømline vores dokumenter vil have en positiv effekt på længere sigt«.

Er det jeres strategi at være åbne om jeres svage punkter?

»Vi har ikke haft planer om at skjule noget. Og det kan vi heller ikke - surveyor'erne kommer i enhver krog. I elevatoren den første dag fik de øje på noget genoplivningsudstyr og spurgte fluks til, hvornår det sidst var tjekket«.

Er der nogle af de fund, som surveyor'erne har gjort, der er kommet bag på jer?

»Nej. Det vigtigste for os er at vise, at vi er på vej. Det, der er så unikt ved DDKM, er, at det er vidensdeling sygehusene imellem. For år tilbage holdt man de gode tiltag tæt ind til kroppen. For vores sygehuse, som tidligere var to selvstændige sygehuse, har processen betydet, at vi nu faktisk reelt oplever at være fusioneret. Vi er rykket rigtig tæt sammen«. der mangler, vil dog ikke indebære risici for patienternes sikkerhed.

Fem spørgsmål til Karine Bech ledende surveyor, overlæge på Hvidovre Hospital

Opfatter du dig selv og dine med-surveyors som eksaminatorer?

»Det er vigtigt, at vi har en positiv og pædagogisk tilgang, så det ikke bare bliver en eksamination og kontrol, men en lærende proces.

Vi står jo ikke med en tjekliste og hakker af punkt for punkt - det er for stift«.

Jeg er meget positiv over for hele metoden og konceptet bag Den Danske Model. Og jeg lærer selv, når jeg er ude, og finder det inspirerende at se andre organisationer end min egen«.

Et sygehus er ikke bede end sit svageste led - er det korrekt forstået?

»Hidtil har afdelinger haft en tendens til at profilere sig selv. Men i akkrediteringsøjemed er det sygehuset som helhed, der bedømmes. Det er bl.a. derfor vi benytter patienttracermetoden. Et sygehus er opbygget af specialer og afdelinger, mens en patient er 'bygget op' af sit forløb«.

Hvilke områder er vigtigere end andre? Om der er styr på en personalesag er vel ikke lige så vigtigt som, at medicinhåndteringen er korrekt?

»Det kan du sige. Men hvis det i de personalesager, vi vælger ud, viser sig, at autorisationen ikke er i orden, vil det jo være et grelt eksempel på, at en organisation ikke har styr på sine ting.

Men de vigtigste områder er selvfølgelig dem, der har direkte betydning for patienternes sikkerhed«.

Nu fornemmede vi her under et af interviewene på Hobro Sygehus en vis skepsis over for projektet blandt de tilstedeværende læger - kommer det bag på dig?

»Overhovedet ikke. Lægegruppen forholder sig pr. tradition kritisk til alt nyt, der helst skal være valideret, evidensbaseret etc. Hvad angår akkreditering er koblingen til en bedre kvalitet aldrig dokumenteret - akkreditering er en trossag. Men en ting er sikkert: Den sikrer en højere grad af tværfaglighed og fællesskab samt en nedbrydning af grænser mellem de forskellige afdelinger.

I Region Hovedstaden - hvor vi er akkrediteret efter den amerikanske model med 365 standarder og over 1.000 indikatorer - var man fra lægeside i begyndelsen meget kritiske. Men det er totalt vendt«.

Hvad skyldes det?

»At man har indset, at systematikken i akkrediteringen er positiv. Der er fagfolkene imellem lavet aftaler, som bliver gennemført. Således skal en 'grøn' forvagt ikke stå og diskutere med anæstesiologen om, hvorvidt denne er forpligtet til at overtage en dårlig medicinsk patient. Ligesom der ikke er mulighed for fortolkninger. Da vi begyndte, var der mange forskellige måder at behandle hjertestop på. Nu ved alle, hvordan man gør, uanset hvor på hospitalet, man befinder sig. Derudover er den systematiske tilgang mere robust over for stress og belastningsperioder«.

Den danske kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) o mfatter alle sygehuse - offentlige som private.

DDKM består af 104 akkrediteringsstandarder inden for 37 temaer (f.eks. ledelse og hygiejne).

Hver sektor og hvert område - sygehuse, apoteker etc. - vil få sin egen DDKM.

Første version af DDKM for det præhospitale område har været i høring og pilottestes frem til den 5. november.

DDKM har bl.a. til formål at:

  • fremme samarbejde mellem sektorerne

  • skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb

  • skabe løbende kvalitetsudvikling

  • forebygge, at den dybe kvalitetstallerken skal opfindes forfra hver gang

  • forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet og resurser.

En akkrediteringsstandard bestemmer ikke, hvordan man skal udføre de konkrete arbejdsopgaver og procedurer. Standarden siger til gengæld, at man lokalt skal have retningslinjer, at de relevante medarbejdere skal kende og anvende dem, og at man skal evaluere kvaliteten af det, man gør.

Når et hospital har opnået akkreditering, betyder det, at institutionens arbejde med kvalitetsudvikling er godkendt på nationalt niveau.

Når en institution har opnået akkreditering med bemærkninger, vil det sige, at dets arbejde med kvalitetsudvikling stadig er godkendt, men at der er forhold, der skal følges op på. Det, der mangler, vil dog ikke indebære risici for patienternes sikkerhed.

En institution opnår ikke akkreditering, hvis kvalitetsarbejdet ikke lever op til det nationale niveau for arbejdet med kvalitet.

Kilde: IKAS, www.ikas.dk