Studier pibler frem, der tyder på, at læger godt kan finde på at behandle socialt og økonomisk stærke patienter bedre end svage. Men passer det? Nogle læger mener ja, andre nej.
Som grafen viser, får topledere bedre – eller i det mindste dyrere – behandling hos speciallæger end f.eks. pensionister, og højtuddannede bliver sjældnere genindlagt efter hospitalsindgreb end lavtuddannede. En del – måske endda en stor del – kan forklares ved livsstil og samfundsskabte forhold, men kunne det kanske, måske, eventuelt også skyldes skævheder i selve behandlersystemet?
Faktaboks
Den mistanke blev sat på formel, da fonden KRAKA i oktober kom med en analyse 1), der bl.a. viser, at ufaglærte havde en længere ventetid end højtuddannede på at blive behandlet for hhv. KOL, diskusprolaps samt kræft i æggestok eller livmoder. Men analysen viser også, at ventetiden på behandling for de to kræftformer blev udlignet, efter af kræftpakkerne blev indført.
Med andre ord – pakkeforløb fremmer ligheden, mens uligheden florerer, når patienterne må forlade sig på lægernes henvisningsmønster. Et mønster som muligvis påvirkes af patienterne selv.
”Det kan handle om, hvor stærke patienterne er på at reagere på det, de selv får at vide. F.eks. hvis de enten selv eller et bredere netværk presser på i stedet for groft sagt at vente i sofaen. Når vi har taget uddannelse som parameter, er det fordi, det er en del af resurserne at kunne formulere sig ordentligt”, siger en af analysens forfattere Kristian Thor Jakobsen.
Få uger senere kom CASA (Center for Alternativ Samfundsanalyse) med en rapport 2), som analyserer opfyldelsen af NIP-indikatorer ved behandling af apopleksi- og hjertesvigtpatienter. Rapporten viser bl.a., at lige over halvdelen af de resursestærke apopleksipatienter med job fik den bedst mulige behandling – dvs. alle de nationale indikatorer opfyldt - mens kun 37 pct. af pensionisterne oplevede det samme.
Rapporten peger på flere sådanne skævheder:
”For både apopleksi- og hjertesvigtpatienterne gælder det f.eks. generelt, at pensionister får dårligere behandling end beskæftigede, enlige får gennemgående dårligere behandling end patienter, der lever i parforhold, ældre dårligere behandling end yngre, og i særdeleshed gælder det, at pensionister med få uddannelsesmæssige og økonomiske resurser ofte får dårligere behandling end alle andre undersøgte grupper”, står der bl.a.
Kan det virkelig passe? I lægeløftet lover lægerne jo bl.a. at ”bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse”. Men sker det?
Overlæge, dr. med. Tom Skyhøj Olsen fra Bispebjerg Hospitals neurologiske afdeling, gik offentligt i clinch med CASA-rapporten og henviste bl.a. til forskning 3), der viser, at risikoen for at dø af apopleksi på danske hospitaler ikke er relateret til patienternes økonomiske formåen eller uddannelse.
Så skeler de danske apopleksilæger til patienternes socioøkonomiske forhold, eller gør de ikke?
Tom Skyhøj Olsen mener bestemt nej.
”Det er ikke min personlige erfaring, at læger og sygeplejersker er sådan. Jeg har i hvert tilfælde ikke oplevet det. Det kan godt være, at hvis Dronning Margrethe kommer ind – men det er noget, vi som samfund har besluttet på forhånd – men jeg ser ikke, at mine kolleger forskelsbehandler. Og der er heller ikke nogen dokumentation for at komme med den udtalelse. Vores forskning viser jo, at det netop ikke er tilfældet”, siger han.
”Det er ikke lægernes skyld, at patienterne kommer til hospitalerne med den samfundsskabte ulighed. Den har de med sig i bagagen, og apopleksiens sværhedsgrad (som har betydning for invaliditet og dødelighed, red.) hænger sammen med, hvordan man lever i samfundet, ikke med behandlingen på hospitalet”.
Det er meget simpel psykologi – man fokuserer på problemstillinger og personer, man kan komme i dialog med Vicedirektør på Holbæk Sygehus, Knut Borch-Johnsen
Andre årsager må altså forklare, hvorfor nogle patientgrupper får dårligere NIP-opfyldelse end andre.
”Jeg tænker ikke på, om det er en kvinde eller mand, om de er 80 eller 40 år. De bliver tilbudt udredning og behandling efter nationale vejledninger. Måske kan patienter på 92 ikke gennemgå det fulde forløb, og en vis grad af demens vil kunne sætte grænser”, siger specialeansvarlig overlæge på hjerteafdelingen på Holbæk Sygehus, Bente Kühn Madsen.
”I vores fagområde fejler patienterne mange ting udover hjertesygdom – forhøjet blodtryk, diabetes, nyresygdom – og det sætter en begrænsning for, f.eks. hvor meget medicin, man kan optitrere med (tilpasse, red.) Den forskel, der er registreret, kan måske skyldes forskel i mulighederne for behandling på grund af comorbiditet. Og så er der også forskel på, hvad patienterne ønsker på grund af deres fysiske formåen og transportmuligheder”. Se også "Sådan gør de i Holbæk".
Andre læger er overbevist om, at fagets udøvere forskelsbehandler – men ikke med vilje.
”Der er jo ingen, der forskelsbehandler bevidst, men når dagen er omme….. hvis man ikke er meget opmærksom på det, så er der nogle patienter, som får en dårligere behandling”, siger vicedirektør på Hvidovre Hospital, dr. med. Torben Mogensen.
”Det, vi hører, når vi snakker med patienter og pårørende, er, at specielt de ældre føler, at de ikke får den behandling, de skal have. De føler også, at de bliver talt ned til. Det samme med overvægtige. Jeg tror ikke, det er ond vilje. Der er en animositet mod andre, socialt skæve individer. Det sker, hvis man ikke arbejder med sig selv - og med afdelingen”.
Vicedirektør på Holbæk Sygehus, dr. med. Knut Borch-Johnsen, har samme synspunkt.
”Det er meget simpel psykologi – man fokuserer på problemstillinger og personer, man kan komme i dialog med”, siger han og fortæller om et engelsk studie fra 1970erne, der viste, at læger bruger mere tid på stuegang hos patienter med højere end lavere socialgruppe, uanset at de sidste er de sygeste.
”Det er nok blevet bedre siden. Jeg tror, vi er blevet mere bevidste om problemstillingen, men vi er ikke nødvendigvis blevet bedre til det”, siger han.
Specifikt om CASA-undersøgelsen, der ser på NIP-opfyldelsen, mener Knut Borch-Johnsen, at den peger på noget væsentligt.
”Jeg tror ikke, der er nogen som helst tvivl om, at målopfyldelsen på vores kvalitetsindikatorer er højere, jo højere social status patienterne har”.
Men han siger også, at ”det kan skyldes mange forskellige ting, og man skal være meget forsigtig med tolkningen af det. Det er ikke noget bevidst”.
Hvordan kan det så forekomme?
”Det har noget at gøre med, at når vi har med patienter at gøre, som har færre økonomiske og menneskelige resurser at trække på, så har de sværere ved at overskue og følge meget af den rådgivning, der bliver givet. Som behandler vil man helt umiddelbart være mest præget i retning af at fokusere det sted, hvor man kan se, at ens indsats virker. Og det vil have social slagside. Vi kan også se det den anden vej rundt. Det er ikke altid, vi husker at gøre det, vi skal gøre. I en travl hverdag på en afdeling vil der engang imellem ske det, at noget, der burde have været gjort, ikke bliver det, fordi man bliver nødt til at prioritere anderledes. Der vil det igen være sådan, at de resursestærke patienter i højere grad vil gøre opmærksom på, at de ikke bliver glemt. De råber op”.
Overlæge på Infektionsmedicinsk Afdeling på Odense Universitetshospital Morten Sodemann – der også er professor i global sundhed på Syddansk Universitet – mener, at lægerne formelig lærer at forskelsbehandle.
”Vi lærer nogle ting allerede under studiet om, hvordan man skal kategorisere patienterne. Der er et formelt curriculum med lærebogsstof, standardiserede patientforløb, diagnoser og differentialdiagnoser – alt det formelle og synlige stof. Når man så er færdig med sine studier og møder virkelige patienter, som ikke har læst på universitetet, som siger tingene i omvendt rækkefølge, har mange forskellige sygdomme og ikke kan skille krop og sjæl ad – så kommer de til at lyde anderledes end på universitetet. For at overleve, må vi læne os op ad det skjulte curriculum, dvs. de handlemønstre og uformelle patientkategorier som vi på godt og ondt tilegner os og måske kopierer fra ældre kolleger”, siger han.
”Man skal forbedre lægeuddannelsen, så man bliver mere bevidst om, når man er biaised og forsøger at proppe patienterne ned i nogle kasser. Det er en meget almenmenneskelig måde at agere på – når man ikke er stensikker på, hvad der foregår, så introducerer man falsk sikkerhed. Vi gør nogle almenmenneskelige ting men med professionelle konsekvenser, som ikke er i orden”.
Det er jo lidt følsomt at rive lægerne i næsen?
”Jeg vil synes, at man burde tage det som en fantastisk mulighed for – gratis – at forbedre kvaliteten i sundhedsvæsenet ved at fokusere på, hvor meget vi ubevidst varierer vores tilbud til patienterne i forhold til, hvem vi tror, sidder på den anden side af bordet”.
Politisk er der stor opmærksomhed på den sociale ulighed i sundhed, og det samme gælder lægernes muligheder for at afbøde den.
Bent Hansen (S), formand for Danske Regioner og dermed hospitalslægernes øverste arbejdsgiver, betragter lægerne både som en del af problemet og en del af løsningen.
”Vi er jo alle sammen sådan, at vi er bedst til at kommunikere med nogen, der ligner os selv. Sådan har læger det også – det har jeg også – og så er der nogle, som er rigtig dygtige til at afkode, spørge ind og få afdækket. Der er også nogle, der kan blive bedre, tror jeg. Lægerne er en del af løsningen på problemet, og nogle af dem har løst det”, siger han.
Der er også ulighed i den forstand, at lægemangelen i randområderne er markant, så ventetiderne er længere. Har lægerne et ansvar der?
”Det tror jeg ikke. Du har jo ikke en dansker for øjeblikket, der f.eks. ikke har en praktiserende læge. Vi har nok et ansvar for lægedækning i hele landet, men det er os som politikere, der må være gode til at motivere og opfordre folk til at flytte sig – tag nu derhen, hvor ventetiden er kortere. Der er forskel på, hvor let man flytter sig – og der kan godt være en social gradient i det – men jeg tror nu mere, det er aldersmæssigt. De ældre kan f.eks. foretrække at blive behandlet i nærheden af hjemmet og vil hellere vente. De unge har langt lettere ved at flytte sig”.
"Det ville undre mig meget, hvis patienterne kom ind med f.eks. en blodprop i hjernen, og den behandlende læge så gjorde noget forskelligt. Det ville jeg ikke kunne forstå".
Det er svaret, når man spørger forskningsleder på Statens Institut for Folkesundhed Knud Juel, som har beskæftiget sig meget med ulighed i sundhed, om han tror, at lægerne forskelsbehandler.
Kan lægerne gøre mere?
"Jeg tror i hvert tilfælde, der er et problem med adgang, men det har de praktiserende læger ikke mulighed for at rette op på. Hvis ikke patienterne kommer til lægen, kan lægen ikke gøre noget".
Hvad med screeninger?
"Hvis man inviterede nogle grupper ind - lad os bare sige enlige mænd - og sendte dem hjem igen, som sagde ja, og så sørgede for at fange dem ind, der ikke mødte op....Alle undersøgelser viser, at det er dem, der har det værst, som ikke kommer".
Er standardiseret eller individuel tilgang bedst?
"Man skal gøre mest ud af dem, der har størst behov. Dem med flest resurser bruger de resurser til at få deres behov dækket".
Bør journalerne indholde flere sociale oplysninger?
"Både og. Det bør være sygdommen, der afgør og ikke den sociale position, så dem med stort behov for f.eks. genoptræning tilbydes mere. Men man ved jo, at f.eks. enlige mænd ikke har så nemt ved at komme til lægen som mænd i parforhold, og der gør de sociale oplysninger jo gavn".
Hvad med beskyttelsen af følsomme data?
"Hvis det kan gavne helbredet, så skal der en hel del til for ikke at gøre det".
2) Afdækning af uligheder i behandling, Søren Geckler og Henning Hansen, CASA, november 2014
