Hepatitis C-behandling uden leverbiopsi

I en nyere artikel af Spycher et al (1) beskrives resultatet af 215 leverbiopsier på hepatitis C-patienter. I 17 tilfælde fandt man ud over hepatitis C alkoholforandringer, i seks tilfælde tegn på jern-overload, i fem tilfælde steatose, i et tilfælde granulomer og i et tilfælde autoimmun hepatit. I betragtning af den lille risiko for forblødning, som der er ved leverbiopsi, forekommer udbyttet magert.

I Esbjerg/Varde har jeg behandlet elleve patienter med kombinationsbehandlingen ribavirin og interferon, indtil hepatitis C-virus (HCV)-RNA ikke længere kunne påvises, samt én patient, hvor det ikke var muligt at fjerne virus.

I: De fem var tidligere narkomaner i alderen 30-41 år, som var HCV-RNA-positive. De havde ikke eller kun let leverpåvirkning og ville blot meget gerne af med virus. Alle blev i løbet af få måneder virusnegative, og der blev planlagt konsoliderende behandling i 6-9 mdr. En gled ud af kontrol. Fire var fortsat negative for virus efter 6 mdrs. opfølgende behandling, men en af disse blev atter HCV-RNA-positiv umiddelbart efter seponering af behandlingen.

II: Tre var tidligere narkomaner (30, 45 og 55 år) med betydelig leverpåvirkning med ASAT-værdier på 200-300 U/l (normalt under 50 U/l). De blev alle tre HCV-RNA-negative på få måneder, samtidig med at ASAT normaliseredes. Det var dog kun en, der herefter accepterede konsoliderende behandling i et halvt år, mens de andre to ikke mødte op, efter at de havde fået at vide, at virus ikke længere kunne detekteres. Hos den ene, som accepterede konsoliderende behandling, var blodet virusnegativt i 4 mdr., men efter 5 mdr. blev han atter HCV-RNA-positiv på trods af fortsat kombinationsbehandling.

III: En ung kvinde på 28 år fik akut hepatitis C efter at have fået en tatovering på en markedsplads. ASAT stabiliseredes på mellem 100 og 200 U/l, der blev startet kombinationsbehandling, og virus blev udetekterbar på 3 mdr., samtidig med at ASAT normaliseredes, og der blev aftalt 6 mdrs. konsoliderende behandling. Efter 2 mdrs. konsoliderende behandling kunne HCV-RNA dog atter påvises i blodet.

IV: En 31-årig mand henvendte sig i 1997 med klinisk cirrose og ascites, han var på metadon. Da ASAT var let forhøjet, startede man interferonbehandling som monoterapi, og virus forsvandt efter 8 mdrs. behandling. Han fortsatte herefter interferonbehandlingen i 16 mdr., men 6 mdr. efter seponeringen kunne virus atter påvises, og han fik nu kombinationsbehandling. Efter 2 mdr. var virus atter væk, og han fortsatte konsoliderende behandling i yderligere 6 mdr. Efter seponeringen af kombinationsbehandlingen var HCV-RNA fortsat negativ ved kontrol efter 8 mdr., men han udviklede i månederne efter seponeringen stigende hæmoglobin på grund af svær hypoksi med PO2 på ca. 6 og behov for iltbehandling i hjemmet. Fasereaktanter, røntgenthorax, og CT-thorax viste normale forhold, men den sandsynligste diagnose var nok interferonbetingede karforandringer i lungerne.

V: En ægyptisk mand udviklede Coombs positiv hæmolytisk anæmi under kombinationsbehandling. Hæmolysen kulminerede samtidig med, at HCV-RNA ikke længere kunne påvises i blodet, og behandlingen måtte seponeres på vital indikation. Herefter forsvandt hæmolysen næsten, og virus recidiverede.

VI: En 60-årig mand blev fundet via hepatitis C-look-back i Ribe Amt. Han havde fået smitten via blodtransfusioner i 1989. Han fik først et års interferonbehandling og siden et års kombinationsbehandling uden effekt på HCV-RNA.

I ovennævnte tilfælde synes motivation hos patienterne at være afgørende. I gruppe II var to af tre patienter ikke motiverede for konsoliderende behandling formentlig på grund af lægeskræk og alkoholmisbrug, og trods den gode behandlingseffekt var behandlingen formentlig spildt. Det er altså relevant at udelukke alkoholmisbrug, men det gøres nok bedre ved gentagne samtaler end ved leverbiopsi. Vedr. steatose og non-alcoholic steatotic hepatitis (NASH) er det vigtigt at udelukke latent diabetes med hæmoglobin A1C, og vedr. jern-overload bør man bestemme S-jern og S-ferritin. Det er vigtigt at følge hæmoglobin (og leukocytter og trombocytter) og HCV-RNA og ASAT hver måned, så man opdager komplikationer og kan vurdere effekten af behandlingen og behandlingens længde. Fig. 1 viser HCV-RNA-værdier som funktion af tiden efter starten på kombinationsbehandling.

Sammenfattende kan man spørge, om leverbiopsi ikke er obsolet i hepatitis C-behandlingen, hvor motivation og tæt blodprøvekontrol synes at være langt mere tidssvarende og objektivt. Hos de patienter, som er blevet HCV-RNA-negative, synes der at være et behov for at undersøge, hvor længe interferon- og ribavirin-behandlingen bør fortsætte for at sikre, at HCV ikke dukker op igen.

Haderslev, Anders Siboni

SVAR