Her er vist meget godt styr på uddannelsen

Den didaktiske bagtanke afsløres allerede under morgenkonferencen kl. 8.00. Man kunne nøjes med at gennemgå nattens ankomster i akutmodtagelsen, men sådan er det ikke.

- Det var jeg og mange andre grundigt trætte af, fortæller overlæge Erik Ole Jørgensen, som er uddannelsesansvarlig på Bispebjerg Hospitals Internmedicinske Klinik I.

- Derfor ændrede vi morgenkonferencen fra at handle mere om enkelte patientproblemer til at handle om mere generelle problemer. Dermed er konferencen også blevet til et uddannelsestilbud, siger Erik Ole Jørgensen.

Dagens teori

Alle læger fra afdelingen er med til morgenkonferencen, hvor man heller ikke slipper for en 10-minutters præsentation af dagens medicinske problem eller emne, med efterfølgende diskussion.

I dag er det 1. reservelæge Christian Meyer, der står for det obligatoriske, teoretiske indslag. Han præsenterer en problemstilling, der desværre alt for ofte er aktuel her på afdelingen i Københavns nordvest-kvarter: Det handler om alkoholabstinensbehandling, og indslaget er en opfølgning. I dag diskuterer man, hvorfor danske læger ofte bruger fenemal, mens benzodiazepin er det eneste valg i andre lande. Fordele og ulemper ved fenemal og benzodiazepin vejes. Et par kasuistikker, kendt fra afdelingen, illustrerer ulemperne ved fenemal. Diskussionen munder ud i oplysningen om, at instruksen er ved at blive ændret, så benzodiazepin fremover bliver første valg på hele hospitalet. Morgenkonferencen er ved at være slut. Der blev trods travlhed tid til 10-minutters teoretisk, uddannelsesgivende diskussion, inden det går løs med dagens arbejde.

Ærgerligt, at de to turnuskandidater, som er på arbejde, var kaldt i akutmodtagelsen.

Lægeorienteret konference

Videre går det til røntgenkonferencen, hvor dagens billeder gennemgås - stadig også med et pædagogisk sigte - af en erfaren radiolog. Nu er turnuskandidaterne med. Her foregår også en udveksling af patientdata og andre oplysninger, som skal bruges i dagens videre forløb.

- Røntgenkonferencen er et af vore bedste uddannelsestilbud i det daglige, siger Erik Ole Jørgensen.

- Den har karakter af klinisk konference. Mange af de unge læger får en utrolig god oplæring i at vurdere de forskellige røntgenundersøgelser. Et af de største ønsker blandt de yngste uddannelsessøgende er at blive gode til at vurdere røntgenbilleder, som de kan blive præsenteret for akut, når de har vagt.

Næste stop er de lokale planlægningskonferencer. På afsnit I 23 drøfter overlæge Erik Christensen og introduktionslæge Poul Wennike nattens gang med de vagthavende sygeplejersker inden stuegangen. En socialrådgiver er også til stede.

Konferencen er lægeorienteret på I 23. Her kommer sygeplejerskerne ind én ad gangen. Sådan foregår det ikke på alle afsnittene.

På andre afsnit deltager foruden lægerne alle sygeplejersker, social- og sundhedshjælpere og sekretærer. Der spises morgenmad, og snakkes patienter. »Noget mere rodet, med flere, der hele tiden skal blande sig«, siger en yngre læge, der i lighed med de fleste, Ugeskriftet har talt med, først og fremmest oplever I 23 som det pædagogiske fyrtårn på stedet.

Som introduktionslæge kan Poul Wennike sagtens huske sin egen turnus på Amtssygehuset i Gentofte for fem-seks år siden. Her var forholdene for turnuskandidaterne så ringe, at de måtte tage sagen i egen hånd og selv lægge et program. »Men så skal det også siges, at det faktisk blev bedre«, tilføjer han. Det er Poul Wennikes indtryk, at »her på stedet er der mere styr på turnusuddannelsen end de fleste andre steder«.

Indbygget uddannelse

I 23 er egentlig normeret til 24 senge. Antallet har måttet reduceres til 16, bl.a. fordi man mangler sygeplejersker. Men der er 21 indlagte. Tre eller fire venter på plejehjemsplads, men ventelisten er lang. Travlheden er fremherskende på afdelingen, og heller ikke nu er der turnuskandidater til stede, skønt det ideelt er hensigten, at alle fra teamet skal deltage.

For Klinik I gør faktisk en målrettet indsats for turnusuddannelsen.

Siden overlæge Erik Ole Jørgensen blev uddannelsesansvarlig for snart seks år siden, har afdelingen udviklet og beskrevet uddannelsesmål for de fire kategorier af uddannelsessøgende læger.

Allerede i velkomstbrevet bliver turnuskandidaten gjort opmærksom på, at vedkommende får udpeget en omhyggeligt udvalgt vejleder, som typisk vil være en afdelings- eller 1. reservelæge.

Før turnuslægen overhovedet kommer, har vedkommende fået tilsendt introduktionsmateriale og et brev fra klinikchef Hans Perrild med information om, præcis hvornår hvad foregår i introduktionsprogrammet og en præsentation af, hvilke faciliteter, der findes, hvordan arbejdet er tilrettelagt, hvilke krav, der stilles, om de fem obligatoriske introduktionsdage osv. Alt det, som egentlig burde være selvfølgeligt, men som ikke er det alle steder.

Flere af de læger, Ugeskriftet mødte, mente i hvert fald, at deres afdeling adskiller sig fra de fleste turnussteder ved at have udbygget og formaliseret uddannelsen mere end de fleste steder, og ved at tænke den ind i mange af de daglige opgaver.

Stuegang følges op

- Det bedste er nok den daglige supervision af stuegangen, siger Patricia Chaw, dimittend fra sidste år og turnuskandidat på afd. I siden oktober.

Hun kom til den medicinske afdeling i oktober, efter et halvt år på hospitalets ortopædkirurgiske afdeling.

Hun arbejder nu på I 24, men i begyndelsen var hun på I 23, som hun finder »langt mere struktureret« end både I 14, I 24 og AMA - eller også skal man som læge bare vænne sig til hurtigt skiftende arbejdssteder. Det ved Patricia Chaw ikke med sikkerhed.

Men hun ved, hvad der var godt på afdelingen som helhed, og I 23 i særdeleshed: Konferencerne, selvfølgelig, med deres bevidst pædagogiske formål, og ikke mindst: - Lægerne på I 23 er meget gode til også at samle op efter stuegangen. For der holdes faktisk konference bagefter med lægerne, for at samle op på de ting, man har lavet, siger hun.

- Der er jo ikke altid en afdelings- eller overlæge med på stuegangen. Det kunne være fx to turnuslæger, der gik stuegangen. Men selv om de ældre læger har andet at lave, kommer de op alligevel, selv om de ikke står til stuegang, for lige at høre, om der har været nogle problemer, vi ikke kunne løse selv, eller noget, vi lige ville spørge om.

Det foregår hver dag på I 23, og det er virkelig dejligt. Man kan komme af med alle de spørgsmål og usikkerheder, man måtte have. Det giver mig en rimelig god uddannelsesværdi. Og det sikrer i øvrigt også patienterne en god behandling.

Uddannelse i vagten

Som uddannelsesansvarlig overlæge mener Erik Ole Jørgensen i øvrigt, at man »ikke skal kimse ad vagtarbejdet«, som han har opgjort til at udgøre ca. 90 pct. af turnuslægernes arbejdstid.

- Det er rigtigt, at mulighederne for supervision i sengeafsnittene er meget begrænsede, fordi turnuskandidaterne har så lidt dagtid, siger han.

- Men jeg vil gerne understrege, at de kan lære utroligt meget i vagterne af det, som er allervigtigst at få lært fra begyndelsen, når de kommer frisk fra eksamensbordet uden de store erfaringer.

Kombinationen - to seniore og to yngre læger i vagt - er »ideel«, mener Erik Ole Jørgensen. Uddannelsesplanen forlanger jo, at de unge skal lære at kunne håndtere de indledende trin i en række alvorlige, akutte medicinske tilstande.

- I AMA kan de unge læger være sikre på at få et væld af akutte patienter, som de skal tage stilling til. Én ting er, at man kan være bekymret over, at de ikke har så meget dagarbejde og ikke får så mange stuegange eller ambulatorietjenester. Men i vagtarbejdet ligger der også nogle fantastiske uddannelsestilbud, siger overlægen.

De yngste aldrig alene

Men hvor attraktivt er det for de lidt ældre læger i undervisningsstillinger at dele vagt med de grønne turnuskandidater?

Lars Petersen, kursuslæge i intern medicin, er faktisk glad for det:

- Der er en pointe i at lære, at vi også har en mesterlære, hvor kollegerne indbyrdes, også de lidt yngre, lærer helt nytilkomne de grundgreb, de selv måtte lære sig det første halve år, siger han.

- Trods flere års klinisk erfaring kan jeg også stå i en situation, hvor jeg ikke aner, hvad der foregår og være rasende frustreret over, at en patient går den forkerte vej eller er uhyggeligt syg. Så er det en stor behagelighed at være to om at diskutere, hvad det er for problemer, vi står med.

Lars Petersen finder de fleste af de turnuskandidater, han har mødt på afdelingen »ret teoretisk velfunderede«.

- Og det kan være fint at høre, hvad én, der lige har lukket bogen, har at bidrage med. Mens jeg, der mener at kunne det hele, har stor glæde af at høre en indfaldsvinkel, som klart kan være til patientens bedste. Så der er en gensidighed i processen.

- Jeg har efterhånden arbejdet på mange hospitaler. Og Danmark er lidt skræmmende derved, at vi sætter purunge mennesker alene i vagt og giver dem mere eller mindre bryske bagvagter, som man kan kontakte i yderste nødstilfælde. Derfor har jeg lige fra starten fundet situationen her langt mere tilfredsstillende: Dels er man ikke alene, og dels er der altid én, der ikke er helt ny. Det er et fast princip, at man aldrig er to helt nyuddannede i vagt.

Lars Petersen husker sin egen turnustid som »hæslig«.

- Det var på mave-tarm-kirurgisk afdeling på Hvidovre og på Sundby Hospital, som vist siden har oppet sig meget og er blevet et godt uddannelsessted på det sidste.

Man var ganske vist ikke helt alene. På Sundby var der en mellemvagt, som på et tidspunkt gik i seng, og kun måtte vækkes, hvis der var mindst tre, der ventede, eller noget brændte på. Men der var da nogen i huset. Og det var bedre end så mange andre steder, siger Lars Petersen.

Otte uger i dagtid

Som uddannelsesansvarlig overlæge ville Erik Ole Jørgensen gerne sende en eller to seniore læger med turnuskandidaterne med på flere stuegange, end arbejdspresset egentlig tillader. Nu hører det desværre til sjældenhederne, beklager han. Det er langtfra ideelt at lade en turnuskandidat klare stuegangen alene.

- Når det en sjælden gang lader sig gøre, laver vi superviserede stuegange. Det har en helt anden karakter end at tale med vedkommende efter stuegangen, når den seniore læge skygger den unge hele vejen rundt, bryder ind og dirigerer stuegangen, så den foregår optimalt. Men det er desværre en sjælden foreteelse for turnuskandidaterne, der jo ikke har megen dagtid.

Erik Ole Jørgensen ville gerne ændre det store billede, så turnuskandidaterne fik mere dagtid. Og det medicinske center forsøger faktisk at gøre det, siger han:

- Om kort tid kommer der, på initiativ af chefen for medicinsk center Olaf Bonnevie, en ny arbejdstilrettelæggelse for turnuskandidater, som skal sikre, at turnuskandidaterne er i dagtjenester de første otte uger. Desuden er det planen at tilbyde 1-2 ugers dagtjenester i geriatriske og reumatologiske klinikker, som også hører til det medicinske center.

I dagtiden skal de dels arbejde i vores akutte modtageafdeling sammen med ældre læger, dels i vores hjerteafdeling, så de otte uger gør dem fuldt befarne i alt, hvad der har med akutte medicinske problemer at gøre, siger Erik Ole Jørgensen.

Han regner med, at de allerede inden udløbet af de otte uger vil kunne indgå i dagarbejdet og gøre sig nyttige i de to akutte afdelinger. Men ideen er, at de skal gå sammen med erfarne kolleger, som hurtigt kan sætte dem ind i, hvordan man tackler de akutte medicinske problemer.

I løbet af de 10 uger skal turnuskandidaterne desuden deltage i en række færdighedskurser.

Uddannelsesbog på vej

- I øjeblikket er vi ved at udarbejde kompetencekort, hvor turnuslægens ad hoc-vejledere ud over de medicinske færdigheder også skal dokumentere, at vedkommende har tilegnet sig de kompetencer, som beskrives i Speciallægekommissionens betænkning: kommunikation, ledelse, pædagogik osv.

Tidligere førte Erik Ole Jørgensen en »samleliste« for alle uddannelsessøgende læger, baseret på de tjeklister, som kompetencekortene nu skal afløse. Her fremgik det, hvor langt de enkelte uddannelsessøgende var nået. Denne liste blev hver måned hængt op i konferencerummet.

- Det var der mange, der ikke brød sig om. Det blev betragtet som lidt af en gabestok. Men ideen var, at alle kunne se, at dé bestemte uddannelsessøgende havde behov for at blive taget med og få lært de ting, de manglede. Og jeg tror, at stemningen efterhånden vendte, sådan at det blev en accepteret måde at gøre hele klinikken opmærksom på, at her var en uddannelsessøgende, som meget gerne skulle være med til næste lumbalpunktur osv.

Erik Ole Jørgensen oplyser i øvrigt, at H:S PMI (Postgraduate Medicinske Institut) er ved at lægge sidste hånd på en uddannelsesbog for introduktionslæger.

Bogen, som han er med til at udarbejde, er rettet mod H:S og Københavns Amt. Men Erik Ole Jørgensen håber, at der snart vil foreligge en lignende uddannelsesbog for turnuskandidater. Denne bog er dog endnu kun på det forberedende stadium.