Historien om et forudsigeligt problem

De mindre syge må vige for de mere syge, hvis ventetiderne på strålebehandling skal bringes ned, så behandlingsgarantien på fire uger kan overholdes.

Sådan lyder det første udspil fra landets nye task force, som er nedsat af Sundhedsstyrelsen med konstitueret medicinaldirektør Else Smith i spidsen. Såvel task force som udspil kommer efter den seneste tids intense fokus på kræftbehandling i Danmark.

Spørgsmålet er, hvordan man får patienterne til det.

»I Århus har vi sagt til patienterne, at vi gerne vil have, at de tager til Aalborg, for så får vi en fri plads. Nogle siger ja. Men rigtig mange siger, at så vil de hellere vente en uge eller to«, siger overlæge Cai Grau fra Aarhus Sygehus, som også er formand for Dansk Selskab for Klinisk Onkologi.

»Jeg ved ikke, hvad der skal til, og jeg kan ikke sige, om der findes tvangsmidler. Det rejser etiske, politiske og juridiske spørgsmål«, siger han.

Spørger man Else Smith, er der kun en vej at gå, og det er frivillighedens.

»Det er klart, at det alt sammen er et tilbud«, siger hun.

»Kræftens Bekæmpelse har f.eks. været fremme med en ide om et call center, og det er noget, vi må kigge på«, siger hun.

Et godt bud på et kodeord er: kommunikation, kommunikation og atter kommunikation.

Kommunikationskoks

Netop kommunikation er ikke noget, Sundhedsstyrelsen de seneste dage er blevet berømmet for. Især ikke, når det var Amtssygehuset i Herlev, som var i den anden ende.

Hospitalet har i år sendt 103 kræftpatienter fra forskellige steder på Sjælland til udlandet for behandling. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens meget omtalte redegørelse for kræftbehandlingen og behandlingsgarantien i Danmark [1].

Men 28 andre patienter er ikke blevet sendt nogen steder hen og endte i et ingenmandsland mellem Amtssygehuset i Herlev og Sundhedsstyrelsen, hvor et herreløst ansvar har forsøgt at finde en skulder at falde til hvile på.

Antallet er altså ikke stort - der er i omegnen af 170.000 kræftpatienter i behandling i Danmark, og tallet stiger med ca. 4 pct. pr. år. Men sagen har afsløret fundamentale problemer med den hidtidige praksis, og som en konsekvens fjernede Else Smith i sidste uge området fra den hidtidige leder, planlægningschef Lone de Neergaard.

Der er nu oprettet en ny enhed under ledelse af overlæge Niels Hermann.

»Enheden er oprettet specielt til at tage sig af de patienter, og den refererer til mig. Man kan sige, at jeg har rykket den op. Jeg må beklage, at behandlingen i Sundhedsstyrelsen har været mangelfuld, og det er det, vi handler på«, siger Else Smith.

Hun håber på en effektivisering, så ingen falder i noget ingenmandsland mere.

»Vi kan ikke løse alle problemer, men vi kan sørge for, at det i hvert tilfælde ikke er Sundhedsstyrelsen, som sylter sager eller er skyld i, at patienter får forsinkelser i deres behandling, eller at de ikke får de oplysninger, de har ret til«, siger hun.

»Men vi kan ikke sikre, at patienterne siger ja til at komme til udlandet«.

Hvem gør hvad?

Den opgave vil fortsat ligge ude på sygehusene. Og i endnu en beslutning fra den hurtigt nedsatte task force præciseres den opgavefordeling, der for så vidt hele tiden har eksisteret, mellem sygehuse og Sundhedsstyrelse med hensyn til at hjælpe de patienter, som gerne vil til behandling i udlandet, med at komme af sted.

Umiddelbart synes det enkelt. Sygehusene skal behandle deres patienter. Kan de se, at de ikke selv kan behandle inden for de fire uger, skal de henvise til andre hospitaler i ind- og udland, hvor behandlingen skønnes lige så god.

Sundhedsstyrelsen skal træde behjælpeligt til, hvis sygehusene ikke selv kan finde sådanne alternative behandlingsmuligheder. Må også Sundhedsstyrelsen give op, kan patienten evt. selv forsøge at finde et hospital og blive behandlet på det offentliges regning.

Hvad er problemet?

I den redegørelse om sagen, som kom fra Sundhedsstyrelsen i sidste uge, stikker to ting ud. For det første, at langt de fleste - 86 pct. - af indberetningerne kommer fra Amtssygehuset i Herlev. Nærmere betegnet 66 ud af 77 siden 2001.

Og for det andet, at Herlev-indberetningerne er så ujævnt fordelt. Sidste år kom der således kun én, mens de pludselig begyndte at strømme ind i sommer.

De to ting symboliserer groft sagt hver sin »syltekrukke«.

Den første står i Sundhedsstyrelsen. For nok hjalp Sundhedsstyrelsen en række patienter gennem årene. Men i de førnævnte 28 fra Herlev i år gik den ikke i gang med at finde alternative behandlingssteder. Styrelsen nøjedes med at indlemme dem i det materiale, der udgjorde baggrunden for en diskussion med Herlev om generelle kapacitetsproblemer. Sådan mangel på opmærksomhed er blevet i alt 50 patienter til del siden 2002.

Af redegørelsen fremgår, at mens patienterne blev ignoreret, diskuterede Sundhedsstyrelsen og Herlev frem og tilbage om, hvem der skulle gøre hvad, hvornår.

Blandt andet fremgår det, at Sundhedsstyrelsen mener, at Amtssygehuset i Herlev ikke altid gjorde nok selv for at finde behandlingssteder i ind- og udland.

Det synspunkt har overlæge Elo Andersen på Amtssygehuset i Herlev ikke stor sympati for.

»Vi har prøvet at leve op til reglerne, så godt vi kan. Men der foreligger en lov. Patienterne har krav på at blive hen-vist til Sundhedsstyrelsen, og de har ikke rørt en finger«, siger han.

Skiftende procedurer

Men står der en syltekrukke i Sundhedsstyrelsen, må der også stå en på Amtssygehuset i Herlev.

For hvorfor står Herlev for så mange indberetninger?

»Opfattelsen i hele landet - ikke bare her - er nok, at Sundhedsstyrelsen ikke havde en viden om andre behandlingssteder, som hospitalerne ikke selv havde«, siger lederen af Amtssygehuset i Herlevs kræftafdeling, Torben Skovsgaard.

»Men vi har i perioder sagt, at loven skal holdes. Vi vil ikke klandres for, at vi ikke henviser videre«.

I perioder?

»Vi er flere gange blevet bedt om at holde op med at indberette til Sundhedsstyrelsen«, siger Elo Andersen, som har været pennefører på langt de fleste indberetninger.

Så indstillede hospitalet indberetningerne.

»Vi havde en periode i slutningen af 2004 og 2005, hvor vi ikke fremsendte ret meget eller slet ikke noget«, siger Torben Skovsgaard.

Men så kom »Lorry-gate«.

TV Lorry viste i efteråret 2005 en udsendelse om en patient, hvor behandlingsgarantien ikke var blevet overholdt, og Sundhedsstyrelsen ikke var blevet involveret. Det fik den tv-kiggende sundhedsforvaltning i Københavns Amt til at reagere.

»De ville have en redegørelse. Og enden blev, at uagtet, at andre hospitaler ikke indberetter, så skulle Herlev. Vi skulle så at sige være lovmedholdelige«, fortæller Torben Skovsgaard.

Efter en ændring af de interne procedurer, begyndte Amtssygehuset i Herlev igen at indberette patienter, der ikke kunne findes behandlingssteder til .

Prioritering eller ej

Men andre hospitaler siger, at deres manglende indberetninger skyldes, at de enten har ringe behov eller løser opgaven selv.

»Vi løser problemerne her på matriklen og har ikke haft anledning til at indberette til Sundhedsstyrelsen«, siger f.eks. cheflæge Johannes Gaub fra Vejle Sygehus.

»Vi har få patienter, der gerne vil til udlandet, men vi har en aftale med Flensborg, hvor de kan henvises til«, siger han.

»Vi informerede skriftligt patienterne om muligheden for udlandsbehandling i en lang årrække og havde ikke en eneste patient«, siger ledende overlæge Ole Steen Nielsen fra Aarhus Sygehus.

Derimod har bl.a. Aarhus i en længere periode reserveret nogle specielle bookingtider til den mindre gruppe af patienter, som ikke kan vente - det giver en vis fleksibilitet.

»Der er patienter, som skal have strålebehandling med så kort ventetid som muligt. For eksempel hvis nogen skal have strålebehandling før en operation. De kan ikke vente mere end fire uger«, siger Ole Steen Nielsen.

»Det er et lille antal patienter. Men vi har dedikerede bookingtider til dem«, siger han.

Et sådant prioriteringssystem har Herlev ikke.

»Inden for garantien kan vi godt rykke rundt. Og hvis det drejer sig om akut behandling«, siger Torben Skovsgaard fra Amtssygehuset i Herlev.

»Men ellers er vi nødt til at behandle i den rækkefølge, patienterne kommer ind i. Skal man prioritere, så skal man lave nogle tilføjelser til loven«.

Der lader altså ikke blot til at være fortolkningsproblematik omkring indberetningerne til Sundhedsstyrelsen men også om, hvordan behandlingsgarantien på de fire uger overhovedet fortolkes og administreres.

Den problematik ligger lige til benet for Else Smiths nye task force.

»Task force er enig om, at tilbud om behandling gene-relt skal være ensartet på tværs af landet. Task force vil således sikre grundlag for, at information og tilbud om behandlingsgaranti, ventetider mv. håndteres ensartet på tværs af kræftcentrene«, står der i Sundhedsstyrelsens redegørelse.

Glemt center

At det netop blev Amtssygehuset i Herlev, som kom til at stå for skud med hensyn til patientindberetningerne er ganske ironisk.

Helt tilbage i 2001 oprettede amterne et center - Informationscenteret for Livstruende Sygdomme - som blev anbragt på Amtssygehuset i Herlev, netop med det formål at lette koordinationen af behandling af kræftsyge - herunder også få dem af sted til udlandet, når de var blevet visiteret til det. Centret er bemandet med en enkelt administrativ medarbejder og en medhjælp.

»Meget tyder på, at centret i Herlev er gået i glemmebogen«, siger Frede Olesen, formand for Kræftens Bekæmpelse og medlem af Kræftstyregruppen.

»Det er netop en af opgaverne for den nye task force at sørge for at lave strukturer og overvågning, så området ikke går i glemmebogen«, siger han.

Hvordan koordineringen fremover skal foregå mellem de enkelte hospitaler, informationscentret på Herlev og den nye enhed i Sundhedsstyrelsen står indtil videre uklart. Men én ting står til gengæld lysende klart:

Problemerne med at overholde garantien på de fire uger er ikke kun begrænset til Herlev. Alle døjer med de samme underliggende forhold.

»Vi fik problemer i sommer, da en strålesygeplejerske rejste, og en anden medarbejder gik på barselsorlov. Så mangler der nogen«, siger ledende overlæge Niels Holm fra Odense Universitetshospital.

Og når der skal uddannes nye sygeplejersker til at kunne bistå ved strålebehandling, så tager det endnu længere tid at behandle patienten. Alt sammen sætter systemet under pres.

»Vi lavede en aftale med sygeplejerskerne over sommeren om en slags resultatløn. Alternativet var at sende endnu flere patienter af sted. Og så vokser ventetiden jo dér. I Kiel er den nu ikke længere 1-2 uger men er oppe på 4 uger nu«, siger han.

En lignende løsning med sygeplejerskerne er fundet andre steder - f.eks. på Rigshospitalet.

Netop mulighederne for at arbejde over er blevet nævnt som et af de store problemer på Herlev, hvor sygeplejerskerne har takket nej til en aftale om overarbejde, fordi den efter deres mening ikke var økonomisk attraktiv.

De arbejder nu også meget i forvejen. Ifølge hovedorganisationen FTF arbejder to tredjedele af landets sygeplejersker over med i snit 3,8 timer hver uge.

En anden del af forklaringen er, at der er for få strålekanoner til det voksende antal patienter. Samt at de strålekanoner, der findes, udnyttes i forskellig grad. Produktiviteten målt på antal patienter pr. strålekanon er højst i Vejle og lavest på Amtssygehuset i Herlev. Det kan f.eks. skyldes forskelle i tilrettelægning, effektivisering og føromtalte overarbejde eller manglende samme.

Også strålekapaciteten står på den efterhånden righoldige huskeliste for den nye task force, som lader til at få nok at gøre. Spørgsmålet er så blot, om den kan nå at rette op på noget inden den næste deprimerende »Lorry-gate« eller »Herlev-sag«.

Kildeliste:
Rettelse - Rigshospitalet bedst

I artiklen om kræftbehandling i Danmark, som er med i Ugeskrift for Læger i dag, fremgår det, at Vejle Sygehus har landets største produktivitet, hvad angår strålebehandling af kræftpatienter. Det fremgår ligeledes af den redegørelse om kræftbehandlingen, som Sundhedsstyrelsen udsendte i sidste uge. Men der er en fejl i opgørelsen, og det er i virkeligheden Rigshospitalet, som har den største produktivitet målt på antal behandlede patienter pr. strålekanon.

Læs mere på WWW

Redegørelse om ventetider fra Sundhedsstyrelsen

Kræftens Bekæmpelse (med yderligere links)

Indenrigs- og Sundhedsministeriet, vejledning om ventetider