Hiv og graviditet

Antallet af personer i den fertile alder, der har hiv-infektion, fortsætter med at stige, i ulandene som følge af en fortsat epidemisk spredning og i de rige lande pga. forlænget overlevelse med effektiv medicinsk behandling. Den stærkt forbedrede prognose betyder, at infektionen for en del patienter med vellykket og veltolereret behandling i dag nærmest kan anses for at være en kronisk sygdom på linje med en række andre medicinske sygdomme.

Det er derfor naturligt, at ønsket om graviditet og familieliv nu tydeligere bliver fremført af kvindelige patienter med hiv-infektion. Mulighederne for forebyggelse af smitte fra mor til barn er i dag meget gode, som omtalt i dette nummer af Ugeskriftet (1). Der foreligger ensartede retningslinjer på de danske afdelinger om antiretroviral behandling i graviditeten, forløsning ved sectio og behandling af barnet i seks uger efter fødslen. Dette er initieret, efter at gennembrud i den medicinske profylakse blev publiceret i 1994 (2). Det er vigtigt at bemærke, at ingen børn var smittet med hiv i den danske opgørelse, hvor retningslinjerne for antiretroviral profylakse blev overholdt. Der er rapporteret om lignende erfaringer fra Schweiz (3). Risikoen for smitte til barnet anses derfor at kunne reduceres til højst 1-2%. De foreløbige erfaringer fra et stort antal graviditeter, hvor der er blevet givet kombinationsbehandling, har ikke vist øget forekomst af misdannelser. Overvågning af børnenes vækst og udvikling i længere tid er dog fortsat nødvendig for at afsløre eventuelle sene bivirkninger.

Når forebyggelsen således er effektiv, stiger vigtigheden af at identificere alle gravide med hiv-infektion i tide. Et forsøg på obligatorisk tilbud til alle gravide blev af Sundhedsstyrelsen indstillet i 1997 til fordel for en mere selektiv screening. Som illustreret i dette nummer af Ugeskriftet (4) kan dette dog svigte med alvorlige konsekvenser for barnet til følge. Praktiserende læger og øvrige, der varetager svangreomsorg, skal have indskærpet vigtigheden af at foretage hiv-test på bred indikation og herunder at sikre skriftligt prøvesvar fra et anerkendt laboratorium. Mundtlig oplysning om negativt resultat fra udlandet vil ofte ikke være pålideligt nok. De kommende år må vise, om graviditeter uden relevant profylakse mod vertikal hiv-smitte-overførsel fortsat finder sted. Bliver omfanget uacceptabelt højt, er genindførelse af et obligatorisk tilbud om hiv-test nødvendig for at opnå en mere effektiv forebyggelse.

Det er veletableret i det danske sundhedssystem, at der ved infertilitet ydes behandling med assisteret reproduktion. Flere behandlingsmetoder anvendes for at opnå graviditet hos en infertil kvinde, ofte med godt resultat. Hidtil er patienter med hiv-infektion ikke blevet tilbudt denne behandling, men som det fremgår af ovenstående har situationen markant ændret sig for denne sygdom inklusive mulighederne for forebyggelse af smitte til barnet. Om 1-2% risiko er høj eller lav er i sidste ende kvindens personlige vurdering, som i den sammenhæng ikke er anderledes end ved andre situationer med risiko for alvorlige sygdomme hos fosteret. En beslutning om graviditet er dog afhængig af en nuanceret og grundig rådgivning, idet prognosen for kvinden og graviditeten afhænger af hiv-infektionens hidtidige forløb, og af behandlingsresultatet hos den enkelte patient. De infektionsmedicinske specialafdelinger har fremover en vigtig opgave at løfte på dette punkt. I tilfælde af en rask kvindelig partner til en mandlig hiv-patient er der fra udlandet tiltagende erfaringer med at foretage sædvask til fjernelse af hiv fra sæden forud for insemination. En sådan behandling bør på lignende måde være tilgængelig i Danmark, igen forudsat en grundig rådgivning af patienten om risiko og prognose.

Det må forventes i fremtiden, at flere kvinder med hivinfektion ønsker at gennemføre en graviditet, og muligvis vil der også være et stigende antal af vertikalt hiv-smittede børn født af kvinder, der tilhører højprævalensgrupper. Der er al grund til skærpet opmærksomhed på problemet, da forskellen på relevant forebyggelse og ingenting har stor konsekvens for barnet.