Skip to main content

Hjemmebesøg forebygger genindlæggelser

Journalist Ulf Joel Jensen, ujj@kongkuglepen.dk

9. feb. 2007
5 min.

Konklusionerne på projektet OpBS - opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus - er ganske kontante: Der er både samfundsøkonomisk og kvalitetsmæssig stor gevinst ved en struktureret og tværsektoriel opfølgning på de geriatriske patienters indlæggelse.

Projektet løb i 20 måneder, hvor ældre geriatriske patienter udskrevet fra Medicinsk eller Geriatrisk Afdeling på Glostrup Hospital i løbet af de første to måneder efter udskrivelsen fik opfølgende besøg af deres praktiserende læge og hjemmesygeplejen i kommunen. Ved udskrivelsen, under besøgene og op til et halvt år efter indlæggelsen blev der indsamlet data på patienterne, og de blev efterfølgende sammenholdt med en kontrolgruppe, der blev behandlet efter den sædvanlige praksis.

»Projektets mest markante fund er faldet i genindlæggelser og den store samfundsøkonomiske besparelse. Ellers er vores fund i projektet ikke alle sammen lige overraskende - men meget entydige«, forklarer en af initiativtagerne til projektet, praktiserende læge og praksiskoordinator ved Glostrup Hospital, Lars Rytter.

»Vi kan bl.a. konstatere, at den praktiserende læge får et bedre overblik over patientens behandling, at der bliver fulgt bedre op på epikrisens anbefalinger, og at markant flere patienter følte, at deres praksislæge var virkelig godt orienteret om deres situation«.

Implementering anbefales

Ifølge projektets MTV-rapport, som i øjeblikket bliver behandlet i Sundhedsstyrelsen, er det især de kortvarige genindlæggelser, der kan forebygges ved opfølgende besøg. Der kommer også langt mere styr på og kontrol med patienternes medicinforbrug, selvom der ifølge Lars Rytter og Helle Neel Jakobsen, medicinkonsulent i Region Hovedstaden og medlem af projektgruppen, stadig er en tankevækkende stor diskrepans mellem, hvad lægen tror, at patienten tager af medicin, og hvad patienten faktisk tager.

»Der bliver både taget mere og mindre medicin, end det lægen har kendskab til. Så selvom uoverensstemmelserne er færre i interventionsgruppen, kan dette område stadig blive væsentlig forbedret«, siger Helle Neel Jakobsen.

Projektgruppen anbefaler i deres rapport, at OpBS implementeres. »Ja, vi kan jo konstatere, at der er et stort potentiale for at forebygge genindlæggelser ved at følge mere systematisk op på de geriatriske indlæggelser. Det er vores projekt ikke alene om at vise«, siger Lars Rytter med henvisning til det såkaldte Følge-hjem-projekt, som ganske vist ikke er afsluttet endnu, men har enslydende tal for forebyggelse genindlæggelser.

Projektgruppen vurderer endda, at potentialet i opfølgning er større endnu: »I projektet var vi nødt til at afgrænse vores inklusionsgruppe for at sikre os en håndterbar og målbar patientgruppe. Derfor inkluderer projektet ikke de tungere patienter som fx terminale patienter, demente og patienter med svære sprogproblemer. I virkeligheden er det måske i de grupper, at behovet for opfølgning og dermed potentialet for at forbedre indsatsen er allerstørst«, vurderer Lars Rytter. På samme måde mener han, at den valgte aldersgrænse på +78 år bør erstattes med et behovskriterium, og at også patienter med en kortvarig indlæggelse bør indgå i målgruppen.

Regionen stiller sig positiv

Hvor OpBS er udgiftsneutralt for kommunerne, opnås den store samfundsøkonomiske besparelse af regionerne. Og i Region Hovedstaden afventer man den endelige MTV-rapport med interesse:

»Der er jo ikke grund til at mene andet, end at de resultater, man har opnået her, også kan opnås andre steder. Og derfor er det rigtig godt at få systematiseret erfaringerne, så de kan bruges fremover i det styrkede samarbejde mellem hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger«, siger Janne Lehmann Knudsen, udviklings- og kvalitetschef i Region hovedstaden. Hun fortsætter:

»Jeg tror ikke på, at vi ender med én model for geriatriske patienter eller patienter med kroniske sygdomme, som man kan bruge i alle sammenhænge. Der kommer til at være flere modeller, som man kan bruge afhængig af patientgruppe og lokale muligheder. Men det oplagt, at vi kommer til at operere med en tovholderfunktion, og afhængig af patienttypen og forløbet kan det så enten være almen praksis, en kommunal sygeplejerske eller hospitalet. Det, jeg synes, er det væsentlige, er, at der sker en samordning mellem de tre hovedaktører, så vi er enige om mål og arbejdsdeling«.

Kort om projekt OpBS

I alt 331 patienter (166 i interventionsgruppen mod 165 i kontrolgruppen) deltog i projektet, der strakte sig fra november 2003 til juni 2005; 293 (148/145) patienter gennemførte.

Projektet omfattede ældre medicinske patienter - dvs. +78-årige. De skulle minimum have været indlagt på enten Medicinsk eller Geriatrisk Afdeling i to dage. Demente patienter og patienter med svære sprogproblemer blev blandt andet ekskluderet af hensyn til de opfølgende interviews.

Kontrolgruppen blev behandlet efter sædvanlig praksis, mens interventionsgruppen fik tre opfølgende besøg: Første besøg omfattede både hjemmesygeplejersken og praktiserende læge og skulle afvikles i løbet af de første otte dage efter udskrivning, næste besøg var efter tre uger og det sidste efter otte uger. I de to sidste opfølgninger deltog hjemmesygeplejersken kun efter behov. Efter 12 uger blev de primære effektmål vurderet gennem patientinterview i hjemmet og spørgeskema til praksislægen.

Projektet er gennemført i et samarbejde mellem Sundhedsforvaltningen i Københavns Amt (nu Koncern Plan og Udvikling i Region Hovedstaden), praksiskonsulentordningen, Glostrup Hospital og syv kommuner omkring hospitalet.

Følge-hjem projektet

Målgruppen for Følge-hjem-projektet, der udgår fra Gentofte Hospitals Medicinske Afdeling, er + 80-årige patienter, som udskrives til eget hjem beliggende i tre medvirkende kommuner.

Som navnet antyder, bliver patienterne fulgt fysisk hjem af en sygeplejerske ved udskrivning. I eget hjem gennemgås fysiske færdigheder, medicin, hjælpemidler og sociale foranstaltninger. Efter 12 uger vurderes patientens tilstand igen - bl.a. ved selvvurderet helbred og modificeret Barthel-indeks. Og efter 24 uger registreres antal genindlæggelser, forbrug af kommunale og private ydelser mv.

Konklusionen på projektet er også her, at den systematiske opfølgning resulterer i 23% færre genindlæggelser efter 24 uger. Desuden har man fundet og rettet fejl i medicineringen hos 40% af patienterne.

Læs mere på www.efb.kbhamt.dk/