Hoftebrud - en folkesygdom

I Danmark pådrager 10.500 personer sig hvert år et hoftebrud [1]. Hoftebrudspatienten er gennemsnitligt over 80 år, tre ud af fire er kvinder, og til indlæggelsen knytter sig ofte en betydelig komorbiditet med risiko for medicinske komplikationer. De fleste hoftebrud hos ældre er relateret til et lavt knoglemineralindhold, hvilket udgør en kirurgisk udfordring ved nye brud og 10-20% reoperationer. Behandlingsindsatsen er derfor både perioperativ, operativ og sekundært forebyggende. Indlæggelsesforløbene er langvarige, og udgifterne er betragtelige; således anvendtes 2,2% af sengedagene på danske hospitaler i 2003 til behandling af primære hoftebrud. Dertil skal lægges langvarige udgifter til behandling af komplikationer, genoptræningsophold, hjemmehjælp og plejebolig [2]. En sygdom med så betydelige menneskelige og økonomiske omkostninger er at betragte som en folkesygdom og må kræve en national strategi, »en hoftebrudsplan«, der med klare retningslinjer kan sikre optimal forebyggelse og behandling.

Vestergaard et al påviser i dette nummer af Ugeskriftet, at hyppigheden af hoftebrud i Danmark har været stærkt stigende fra 1977 til 1995 for herefter at stagnere til 1999. Frem til 2005 er antallet overraskende mindsket 10% - med hhv. 11% og 16% reduktion for mænd og kvinder over 65 år trods flere ældre [1]. Denne reduktion har formentlig en multifaktoriel årsagssammenhæng, herunder effekt af den forebyggende indsats, som er igangsat mange steder. Vestergaard et al efterlyser prisværdigt en multifacetteret strategi med primær forebyggelse som rygeophør, sekundær forebyggelse hos faldtruede ældre og tertiær forebyggelse hos patienter med mindsket knoglemineralindhold eller lavenergibrud. Samarbejde herom burde være en selvfølge, men synes indtil videre sporadisk, hvorfor der nationalt bør opstilles retningslinjer for ansvarsfordelingen, herunder krav om postoperativ ortopædkirurgisk henvisning til faldudredning, dexa-skanning, farmakologiske tiltag og medicinsanering hos relevante medicinske specialer og opfølgning fra egen læge.

Kvaliteten af den perioperative og operative behandling synes også at være for varieret, trods mulighed for at udnytte de senere års gunstige forskningsresultater til at forbedre morbiditet og kirurgisk resultat [2-5].

Professor Henrik Kehlets principper for accelererede perioperative patientforløb bør indføres med standarder for kontinuerlig epiduralblokade (opiatreducerende), ilttilskud, rationel væsketerapi og ernæring, deliriumprofylakse samt intensiv fysioterapi [3]. Herunder må det anæstesiologiske-ortopædkirurgiske samarbejde udbygges [4], ligesom de ofte mortalitetstruede patienter med hoftebrud skal prioriteres før andre, mindre skrøbelige patientgrupper på operationsgangen og opereres inden for indlæggelsesdøgnet [2].

Trods omfattende litteratur er der fortsat ikke konsensus om den operative behandling, men det er muligt at opstille standardiserede behandlingsalgoritmer baseret på frakturklassifikation, patientalder og mobilitet [2]. Afdelinger bør dagligt operere patienter med hoftebrud, så opdaterede indikationer og metoder beherskes. Når over halvdelen af de mange reoperationer skyldes mangel på kirurgisk kompetence, kan indgrebene ikke fastholdes som nemme at udføre, men må kræve ortopædkirurgisk traumespecialisering. Skal reservelæger fortsat introduceres til specialet ved at operere hoftebrud, er grundig supervision således helt essentiel [5].

Et opdateret referenceprogram for hoftebrud er dog nu undervejs og vil indeholde mange af ovenstående anbefalinger, hvilket den nationale strategi bør sikre, danner udgangspunkt for detaljerede mere ensartede afdelingsinstrukser, så resultatet ikke længere afhænger af geografi, vagthavende læger og størrelsen af dagsprogrammet.

Netop disse år er gunstige til nationalt at optimere behandlingen af folkesygdommen hoftebrud. Dette ved krav om, at regionerne i de igangværende sammenlægninger af mindre, ortopædkirurgiske afdelinger opretter hoftebrudscentre, hvor man foretager daglige indgreb og har separate sengeafsnit. Kun således muliggøres systematisk oplæring og en fast tilknyttet flerstrenget tilgang med specieltuddannede kirurger (med medicinske kompetencer), anæstesiologer, plejepersonale og fysioterapeuter. Ikke uvæsentligt kan kvaliteten her sikres bedre end i dag, fordi større dedikerede centre kan indrapportere mere detaljeret og pålideligt til det Nationale Indikator Projekt (NIP). Herved kan NIP udvikles til at blive det første forskningsduelige nationale hoftebrudsregister og give en førerposition til dansk hoftebrudsforskning. Et forskningsområde, der trods sin vigtighed besværliggøres af få økonomiske midler og mangel på en patientforening til at råbe relevante beslutningstagere op.

Korrespondance: Henrik Palm, Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: hpalm@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen