Hospitaler slanker sig efter opskrift fra industrien

Tre en halv kilometer vandrede journalen rundt på det store hospital. Op og ned ad trapper og frem og tilbage ad lange gange. Det blev målt med et målebånd. Fem gange røg den frem og tilbage mellem lægesekretæren og diverse læger på grund en manglende dato, en manglende kode på en diagnose, et diktafonbånd, der faldt ud af plastik-omslaget, og utydelig tale på båndet. En clips på journalen, hver gang den skiftede hænder, afslørede det.

Metoderne til at identificere spildtid er enkle og deres fælles overskrift er »work smarter, not harder«. Eksemplet ovenover er fra H:S Rigshospitalets Juliane Marie Center, hvor man netop har kørt en særlig aggressiv udgave af lean-modellen, som forløber over blot en uge. En journal fra Gynækologisk Klinik blev valgt ud og fulgt fra slut til start - skridt for skridt baglæns for ikke at overse dele af processen, som ellers kan syne selvskrevne, hvis man går fra start til slut.

En gruppe på otte personer bestående af såvel lægesekretærer, læger, sygeplejersker, systemkyndige, ledelse som en økonom bestilte ikke andet i en hel uge end at følges med journalen rundt på Rigshospitalet. Hver af de otte havde sit område at fokusere på. Én skulle interviewe de implicerede medarbejdere om problemer og forslag til forbedringer og ændringer i processen, én skulle registrere spild, én skulle måle afstande, én skulle notere processens indhold etc.

Afsløringen af unødige og langsommelige arbejdsprocesser samt medarbejdernes gode ideer til at gøre tingene anderledes - nogle gange leveret med et »det er jo det, jeg altid har sagt«, men nu blev det også hørt - blev noteret på gule selvklæbende sedler og klistret op på en tavle. Efter en iderig proces, hvor sedler blev flyttet rundt, nogle smidt ud og nye kom op, tegnede sig billedet af hvilke ændringer, der kunne mindske journalens gennemløbstid.

I kulissen stod centerledelsen klar og blev hidkaldt, når der skulle træffes større beslutninger om ændringer straks, de systemkyndige ændrede straks computerprogrammerne, så de nødvendige skærmbilleder hurtigere kom frem, nye plastikomslag blev straks indkøbt og taget i brug, og tjeklister straks klæbet på diktafonerne, så lægerne husker at give fyldestgørende og korrekte oplysninger straks i et tydeligt sprog.

Alle forslag til ændringer blev implementeret med det samme, og inden ugen var omme, var det lykkedes at halvere journalens gennemløbstid. I løbet af de næste fire måneder vil forbedringerne blive gennemført for alle journalerne fra Juliane Marie Centret.

Fire ud af ti anvender lean

Eksemplet fra Rigshospitalet er blot ét af mange. Fire ud af ti større danske sygehuse og centre har gennemført et lean-projekt eller er i gang med det. Det viser en rundringning til 43 sygehuse og centre, som konsulentfirmaet Valcon har foretaget. Yderligere 42 procent af respondenterne i undersøgelsen overvejer at bruge lean, mens kun 19 procent ikke overvejer brug af lean, primært fordi de anvender andre metoder. I de tilfælde, hvor lean har været gennemført, har det ført til forbedringer af produktiviteten. De danske sygehuse har således for alvor fået øjnene op for effekten af lean.

Lean er udviklet på de japanske Toyota-fabrikker, hvor der blev skabt et flow i produktionen, så man kunne producere uden unødig ventetid og unødig lagerophobning. Det handler om at udnytte maskinerne optimalt, at have de rette varer i rette tid på rette sted og konstant fokusere på at fjerne både spild og spildtid i processerne. Filosofien bag er, at tiden kun skal bruges på det, som reelt skaber værdi for kunden.

Fuld ledelsesopbakning er nødvendig - et lean-projekt er således topstyret især fra begyndelsen. En tværfaglig gruppe af medarbejdere involveres i det konkrete projektarbejde, der foregår i fuld åbenhed rundt i organisationen, når arbejdsprocesser følges baglæns og med åbne døre til mødelokalerne, så alle kan kigge indenfor, når der brainstormes på ændringer af arbejdsgangene. Alle involveres efterhånden, som resultaterne af projektet implementeres i hele organisationen. Og så er det ikke længere et projekt, så er det en filosofi, som efterleves på hele arbejdspladsen med ugentlige korte stående møder, hvor der rapporteres om arbejdsprocessernes flow, så resultaterne fastholdes og forbedres.

Motivationen for medarbejderne er at få en velfungerende og effektiv arbejdsplads, hvor der frigives tid. Lean fokuserer på tid. Lean fokuserer således ikke på besparelser, men på at finde mere tid til flere værdiskabende aktiviteter. Målet er ikke afskedigelser, men medarbejdere kan godt få andre arbejdsopgaver, hvis det viser sig mest hensigtsmæssigt for flowet i arbejdsprocesserne.

Hospitaler er ikke fabrikker

Leans vej fra industri til hospitalssektor er især gået over den engelske professor og lean-ekspert Daniel T. Jones, der tog til Østen for at lure japanerne kunsten efter. Han udgav derefter en bog om trimmet produktion og stiftede både det engelske Lean Enterprise Academy og The Lean Global Network. Han har netop været i Danmark til en konference om brugen af lean i sundhedssektoren.

Daniel T. Jones slår fast, at hospitaler ikke er fabrikker, men at der også i hospitalssektoren er mange muligheder for forbedringer i de mange leveringsprocesser centreret omkring patienten som kunde. Det drejer sig om levering af undersøgelser, tider til samme, behandling, medicin, udstyr til behandling, korrekte og fyldestgørende oplysninger i journalen etc.

Han mener, at indgangen til at effektivisere arbejdet på hospitalerne er at definere værdien ud fra patientens behov og tilrettelægge de processer, der skal til for at levere værdien til patienterne uden at spilde nogens tid. Han pointerer, at der er alt for meget fokus på, at lægernes tid ikke må spildes, og at efterspørgslen på sundhedsydelser er uberegnelig. Således er det blevet et dogme, at ventetider er uundgåelige. Usagt regnes patientens tid for værdiløs.

Ved at fokusere på værdien for patienterne følger effektiviseringerne også med. F.eks. foreslår Daniel T. Jones, at der sættes mere end de sædvanlige 15 minutter af til patientaftaler, så lægerne kan nå papirarbejdet efter hver patient. Det mindsker antallet af fejl i journaler og hvad deraf kan følge af ubehag for patienterne, viser de engelske erfaringer. Måske skal lægernes og sygeplejerskernes arbejdstid forlænges, men til gengæld skal de gå hjem efter sidste aftale i stedet for at blive hængende i timevis for at færdiggøre journaloplysninger og behandlingsplaner. Hans erfaring er, at lægerne ender med at arbejde mindre, fordi arbejdet bliver mere effektivt, og de bliver mere tilfredse.

Det samme gør patienterne, der ligefrem skulle reagere med lavere blodtryk og lavere blodsukker.

Der kan også indføres en drop-in- ordning for patienter et antal timer hver dag, hvor de med henvisning fra en praktiserende læge kan møde op og blive behandlet i rækkefølge. P atienterne slipper for at vente i ugevis, og hospitalet sparer megen kapacitet på tidsbestilling og ændring af tider.

Og ventelisten falder markant.

Kortere ventetid

Det kan de fire billeddiagnostiske afdelinger i Frederiksborg Amt bekræfte. De var de første, der i Danmark iværksatte et lean-projekt. I forbindelse med projektet har afdelingerne indført drop-in-ordningen tre timer hver formiddag, hvor patienter med henvisning fra lægen kan troppe op og få fotograferet f.eks. lungerne uden at bestille tid. Drop-in-ordningen har ført til, at patienterne ikke skal vente i ugevis på at blive undersøgt, og afdelingerne har sparet kapacitet på tidsbestillingen, ikke mindst fordi mange patienter tidligere ringede ind og ændrede deres tid.

Det mest bemærkelsesværdige og omtalte resultat af lean-projektet på de billeddiagnostiske afdelinger i Frederiksborg Amt har imidlertid været, at det ved systematisk at gennemgå arbejdsgange og fjerne spildtid for patienterne er lykkedes at reducere ventetiderne på en CT fra ti uger til et par uger, så 1.300 ekstra patienter kan scannes om året. Ventetiden på en CT i Frederiksborg Amt er således nu blandt de korteste i landet - før lean-projektet hørte ventetiden på en CT i amtet til blandt de længste.

Lean-projektet i Frederiksborg Amt er forløbet over fem uger, hvor de ni involverede medarbejdere i arbejdsgruppen ikke udelukkende har arbejdet med lean, men der har været afsat hele dage til projektet. Ellers har metoden været den samme som i Juliane Marie Centret på Rigshospitalet. Arbejdsprocesser er blevet kortlagt, og spildfaktorer og unødige delprocesser afsløret i en analysefase på en af afdelingerne. Siden er der lavet en brainstorming på forbedring af processerne, disse er afprøvet på pilotafdelingen, hvorefter implementeringen af resultaterne fra den ene afdeling efter de fem uger er blevet iværksat på alle afdelinger.

Noget af det, som blev afsløret var, at CT blev udført forskelligt på afdelingerne, at der var for mange ansvarsskift, der førte til for lang ekspeditionstid og øget risiko for fejl, og at planlægningen var utilstrækkelig - bookingsystemet blev ikke brugt optimalt, der var ingen langtidsplanlægning og ingen vurdering af kapaciteten på andre afdelinger. Endelig var der tale om en stærkt individualiseret adfærd - såvel medarbejdere som afdelinger arbejdede ikke efter ensartede metoder og principper.

Det blev der lavet om på ved hjælp af »lean-værktøjskassen«, som blev tilpasset CT-processen. Der blev således opstillet en idealproces med fælles standarder og planlægning, som siden er blevet implementeret på alle afdelingerne. At tingene fortsat kører hensigtsmæssigt, er siden blevet fulgt op i audit, som er en kontrol af, at procedurerne opdateres og anvendes og en måde løbende at have fokus på nye forbedringsmuligheder.

Halvandet år efter selve projektet er lean nu blevet en filosofi, som cheflæge for de billeddiagnostiske afdelinger i Frederiksborg Amt, Merete Friis, udtrykker det.

Odense er lean-hospital

At lean er en filosofi, der i bedste fald spreder sig til et helt hospital og ikke blot slår sig ned på nogle få afdelinger, er hensigten på hele Odense Universitetshospital (OUH). Hospitalets øverste ledelse har godt nok til en start udpeget tre afdelinger som lean-pilotafdelinger - nemlig hjertemedicinsk afdeling, ortopædkirurgisk og røntgendiagnostisk afdeling, dertil kommer hele indkøbsområdet - men det er i håb om at skabe nogle gode resultater, der kan vise vejen for alle de øvrige afdelinger. Foreløbig har områdedirektør Jens-Otto S. Jeppesen sendt den omfattende konsulentopgave i forbindelse med lean-projekterne på OUH i EU-udbud.

OUH's ledelse har været på studiebesøg på Rikshospitalet i Oslo, hvor et betydeligt underskud blev vendt til et stort overskud. Den væsentligste besparelse skete på indkøbskontoen, men produktiviteten for hospitalet som helhed blev også øget betydeligt - der blev præsteret mere med uændret bemanding.

Det er blandt andet også ønsket om øget produktivitet, som er årsag til, at OUH påbegynder lean-projekter, så patienterne kommer bedre og hurtigere igennem undersøgelses- og behandlingssystemet. Men mindst lige så vigtigt er det at opnå bedre kvalitet i behandlingen og skabe rum for mere forskning og udvikling. OUH er blevet inspireret til projektet af Danfoss, med hvem hospitalet har en del samarbejde.

Ledelsen har store forventninger til projektet, fordi det, trods nødvendigheden af ledelsens styring og opbakning, er et meget medarbejderinvolverende projekt. Med områdedirektør Jens-Otto S. Jeppesens ord er det både et projekt, der går top-down og bottom-up. Det er medarbejderne, der med deres lokalkendskab på afdelingerne kan skabe resultaterne ved systematiseret at se på såvel logistikken som adfærden i afdelingen. Foruden at måle den forventede øgede effektivitet, er det planen at måle patienternes tilfredshed med behandlingen på lean-afdelingerne ved at anvende de såkaldte fokusgrupper, hvor et udvalg af patienter interviewes om deres patientforløb.

Kritiske røster

Trods leans fremmarch på de danske sygehuse findes der dog også kritiske røster. Der er interne røster, som holder på de stive faggrænser mellem læger, sygeplejersker, radiografer og sekretærer. Det er erfaringen fra de nordsjællandske sygehuse. Fastholdelsen af faggrænserne fører til en begrænset kommunikation mellem faggrupperne, og det fører til forskellige uformelle procedurer for processerne. Der er kort sagt hos nogle kolleger uden for arbejdsgrupperne modstand mod forandringerne.

Desuden findes der kritiske eksterne røster. F.eks. har den svenske journalist og forfatter Mikael Nyberg på baggrund af svenske hospitalers erfaringer med lean påpeget, at lean fører til, at patienterne både sluses hurtigere ind og ud af sundhedssystemet. Det er en fordel for de patienter, der får en korrekt behandling og slipper for lange ventetider mellem de forskellige led i behandlingskæden. Men for nyopererede ældre og kvinder i barselsseng kan det betyde, at de sendes hjem, før de er kommet til hægterne.

Arne Bilberg, lektor ved Syddansk Universitet og lean-ekspert, er enig i, at lean har sine begrænsninger i sundhedsvæsenet. Lean er godt ved de rutinemæssige og forudsigelige patientforløb, men eksempelvis på en intensivafdeling er lean mindre anvendelig. Jo mere logistik i processerne, jo mere er der at hente i lean.

Endelig er der truslen fra politikerne, påpeger Mikael Nyberg, der i samme øjeblik personalet har mindsket ventelisterne og gennemløbstiderne, måske kan finde på at skære yderligere ned i tildelinger af midler til sundhedsvæsenet.

Kilder: