Skip to main content

UTH  Praktiserende læge i Skagen, Peter Gaardbo, fik for to år siden en idé, der betød, at Frederikshavn Kommune er blevet frontløber, hvad angår håndteringen af tværsektorielle utilsigtede hændelser (UTH).

»Vi var i almen praksis blevet meget skarpere på at identificere UTH, men de hændelser der skete i forbindelse med en overgang til en anden sektor, havde ikke den samme bevågenhed«, siger Peter Gaardbo, der også er UTH-koordinator i Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Nordjylland samt formand for DSAM’s Patientsikkerhedsudvalg.

Peter Gaardbo forelagde idéen om en lokal UTH-klinik for risikomanager i Frederikshavn Kommune, Rune Gjerløv Winther, og den 4. april 2011 blev det første møde afholdt på Frederikshavn rådhus.

Peter Gaardbo beskriver »klinikken« som en havarikommission. Alle hændelser behandles fortroligt på faste møder af en fast trup, der omfatter den kommunale risikomanager, den kommunale praksiskonsulent, repræsentanter for specialsektoren og det præhospitale område, risikomanagere fra Sygehus Vendsyssel, apoteker, regional risikomanager for primær sundhed og repræsentant for lægelauget. Til det enkelte møde kommer kun de fra gruppen, som har andel i dagens hændelser. Har man som kliniker part i en hændelse, kan man deltage.

Det er Rune Gjerløv Winther, der indkalder til møde. I begyndelsen blev der afholdt møde en gang om måneden – nu er kadencen cirka hver tredje måned.

»I dag kender vi hinanden så godt, at meget kan klares via telefon og e-mail. Vi har i kommunen lært, hvad vi skal være opmærksomme på, og hvilke sikkerhedsbarrierer vi skal indføre, når en patient udskrives fra sygehuset til eget hjem – det er oftest her, borgere bliver tabt. Det er nemmere at drøfte den slags hændelser, når en medlemsskare, som kender hinanden godt, mødes fast og opbygger kendskab til hinandens arbejdsgange og procedurer, og hvorfor de andre handler, som de gør«, siger Rune Gjerløv Winther.

Efter mødet formidles resultatet til de relevante parter. UTH-klinikken kan også viderebringe analyser og handlingsplaner til relevante ledelsesfora.


Alle har »ja-hatten« på

I de to år, den lokale UTH-klinik har eksisteret, er cirka 30 sager blevet analyseret. De typiske hændelser er brist i kommunikationen samt doseringsfejl. At sygehuset f.eks. ikke angiver, hvilken medicin en patient skal have – udelukkende en oversigt over den medicin patienten har fået under indlæggelsen.

Men hvorfor er det ikke tilstrækkeligt at indrapportere hændelserne til Dansk Patient Sikkerheds Database?

»Her lander de jo bare i en regional postkasse – ikke hos alle implicerede. Vi tager alle den lære, der er draget i en given sag, med til vores bagland, i mit tilfælde i DSAM. Er læringen af en hændelse, at det er i de organisatoriske lag, der bør ske ændringer, bliver de respektive ledelser kontaktet. Og her kan vi iagttage en hastigt stigende bevågenhed og interesse. De tager teten og foranstalter undersøgelser – de er blevet meget skarpe i deres tilgang«, siger Peter Gaardbo.

Alle de klinikmedlemmer, som Ugeskrift for Læger har talt med, mener, at arbejdet i UTH-klinikken skaber værdi, ud over at den enkelte hændelse bliver analyseret lokalt.

»Det lokale samarbejde styrkes. Normalt er vi forsigtige og forbeholdne, når vi bringes ud af vores egen gruppe – men det er vi i klinikken kommet ud over«, siger Peter Gaardbo.

Vivi Pedersen, risikomanager på Sygehus Vendsyssel, finder, at det at mødes lokalt på tværs af – og få sat ansigter på – alle sektorer, er af stor værdi.

Ikke sjældent oplever hun, at kommunen indrapporterer, at en hændelse er sket på Sygehus Vendsyssel.

»I nogle tilfælde er det reelt nok. Men via drøftelserne bliver det lige så ofte klart, at det er i kommunen selv, at der er en brist. Det er let at forfalde til den automatiske konklusion, at det er hos ,de andre‘, at det er gået galt, men i UTH-klinikken har alle ,ja-hatten‘ på og er villige til også at se kritisk på sig selv. Selv i de tilfælde, hvor det for en umiddelbar betragtning tyder på, at det er hos ,de andre‘, at noget er gået galt«, siger Vivi Pedersen.

Og der lå han så og glanede …

Praktiserende læge i Sæby, Martin Bach Jensen, er en af de sundhedspersoner, der har revet et par timer ud af sin arbejdsdag for at møde op i den lokale UTH-klinik for at fremlægge en sag. En af hans patienter havde været udsat for flere UTH og endte med at miste sin førlighed.

»Patienten ventede længe på en kørelæge til trods for nytilkomne alvorlige symptomer – muligvis fordi han allerede tidligere samme dag var set af en vagtlæge. Han blev så tilset af en kørelæge, der i bagklogskabens lys ikke handlede optimalt. Da ambulancen endelig kom, blev han kørt til et sygehus, der ikke har den fornødne ekspertise. Her ligger han i en modtagelse i et par timer og glaner, inden han bliver fragtet til den rette afdeling på et andet sygehus.

Jeg kan ikke påstå, at patienten havde bevaret sin førlighed, såfremt han ikke havde været udsat for forsinkelser og fejlkørsel, men han havde haft langt bedre chancer. Og der er heller ingen garantier for, at det aldrig sker igen for andre patienter. Men at vi kan komme til at prioritere anderledes, fordi patienten nyligt har været set – det var en problemstilling, jeg gerne ville diskutere«, siger Martin Bach Jensen.

En arbejdsgruppe arbejder lige nu med en plan for, hvordan arbejdet med UTH skal organiseres fremover i regionen. Jesper Torp Nielsen, der er regional tovholder for faglig følgegruppe for UTH, kan ikke afsløre, hvilken plan der er på tegnebrættet. Men ét kan han slå fast: »At udbrede frederikshavnermodellen til alle regionens 11 kommuner bliver der ikke tale om. Det vil kræve alt for mange resurser. Men vi er stærkt inspirerede af modellen«.