Husmorpillen på den sorte liste

der er næppe mange læger, der i dag påbegynder langvarige forløb med for eksempel benzodiazepiner. Til gengæld er der i så godt som alle lægepraksisser patienter, der fik etableret et afhængighedsforhold til pillerne, da de stadig blev vurderet som ufarlige og ikke vanedannende, siger Mette Bitsch-Christensen, der er praktiserende læge i Allerød.

Mette Bitsch-Christensen er betænkelig ved sundhedsministerens udmeldinger om at lave skærpet overvågning af forbruget af benzodiazepiner og cyclopyrroloner og om eventuelt at indføre kopieringspligt, hvis forbruget ikke er væsentlig nedbragt inden for 1-2 år.

»Det er ikke sådan, at man bare bevidstløst genudskriver den slags midler. Men nedtrapning er en langvarig og kompliceret affære, der ofte kræver andet og mere end blot stop for receptudskrivningen. Patienterne har i sin tid fået det for at dæmpe deres angst og nervøsitet - for at klare at tage med bussen, at gå på arbejde osv. Forsøger vi at aftrappe benzodiazepinerne, kommer angsten igen og denne gang måske i forstærket form. Udfordringen består i at overbevise patienterne om, at de vil få det bedre uden medicinen samt give og have tid til den nødvendige støtte, information og rådgivning. Der skal som mindstemål støttende samtaler til. Der skal eventuelt samarbejdes med kommunale myndigheder omkring psykosociale tiltag, og i de mest graverende tilfælde er det relevant med indlæggelse. Det er der bare ikke senge til, ligesom vi ikke har nogen henvisningsmuligheder, hvad angår den terapeutiske del af en nedtrapning. Der er tale om mennesker, der bliver meget angste, og som oplever, at deres verden skrider under dem,« siger Mette Bitsch-Christensen, der fremdrager et eksempel fra egen praksis.

»Jeg har for øjeblikket en patient, hvor vi har arbejdet på nedtrapning gennem tre år. Vi begyndte med alkoholforbruget, fortsatte med sovemidlerne, og vi er nu nået til benzodiazepinerne. Det er et ressourcekrævende stykke arbejde, som næppe kan løses af de praktiserende læger alene, hvis samtlige storforbrugere skal nedtrappes,« siger Mette Bitsch-Christensen.

Husmorpiller

Danmark har et højt forbrug af benzodiazepiner, der har været på markedet siden slutningen af 1950'erne, og som længe levede under kælenavnet »husmorpiller«, der i rigt mål blev udskrevet mod nervøsitet og uro. I 2002 gik mere end 300.000 recepter på et beroligende middel i benzo-familien over apoteksdisken. Forbruget af sovemidler fra samme familie er til gengæld faldet med en tredjedel gennem de seneste fem år til ca. 100.000 recepter - uden at det tyder på, at danskerne sover bedre: De får sovemidler fra bl.a. cyclopyrrolongruppen i stedet. Disse midler er relativt nye og blev i begyndelsen vurderet som ikke vanedannende, hvilket man dog siden har revideret opfattelsen af. I dag opfatter man også sovemidler som Stilnox og Imovane som vanedannende efter blot få ugers brug.

Fælles for midlerne er, at de kan bruges tidsbegrænset i akutte kriseperioder. Men at de ved længere tids brug skaber afhængighed. For benzodiazepinernes vedkommende gælder også, at de kognitive funktioner påvirkes allerede efter en enkelt dosis, og at de ved et stort forbrug har kraftige bivirkninger i retning af nedsat initiativ, hukommelsesproblemer samt uro og angst. Det vil sige, at de kan give netop de symptomer, som de er ordineret mod.

Sundhedsmyndighederne har gennem en længere årrække haft søgelyset på forbruget af disse midler, men det har ikke reduceret det samlede forbrug væsentligt, hvilket er baggrunden for, at sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen netop har bebudet skærpet overvågning af forbruget. Han har iværksat en oplysningsindsats over for de praktiserende læger, og den politiske udmelding er, at der vil blive iværksat kopieringspligt, hvis forbruget ikke bliver mindre gennem de næste 1-2 år.

Hans argumentation er blandt andet, at en uforholdsmæssig stor del af midlerne bliver udskrevet af én gruppe læger - 20 procent af de praktiserende læger udskriver 45 procent af den samlede mængde benzodiazepiner. Men kritiske røster peger på, at det svenske forbrug af benzodiazepiner ikke faldt, da man indførte kopieringspligt i Sverige, og at man i øvrigt risikerer, at medicinforbruget blot flyttes over på blandt andet SSRI-præparater.

100.000 er afhængige

»Vi skal ikke glemme, at lægerne har handlet i god tro i mange år. Det var først femten år efter, produkterne kom på markedet, lægemiddelfortegnelsen overhovedet omtalte, at disse midler kan være vanedannende. Vi skal heller ikke glemme, at midlerne er udmærkede, hvis de bruges efter formålet. De er, hvis de bruges i korte tidsrum, gode midler mod angst og midlertidige søvnforstyrrelser. Problemet er, at det kan være endog meget svært at komme ud af et forbrug, der har varet gennem mange år,« siger Ebba Holme Hansen, der er professor ved Danmarks Farmaceutiske Universitet.

Man kender ikke det eksakte antal af mennesker, der lever i et usundt afhængighedsforhold af især benzodiazepinerne. Men Ebba Holme Hansen siger, at et forsigtig skøn kan lyde på omkring 100.000 mennesker. Hendes bud er, at en stor del af disse er »gamle« brugere, forstået på den måde, at de er blevet sat i behandling på et tidspunkt, da mange læger ikke vidste, hvor problematiske midlerne var ved længere tids brug. Undersøgelser fra Danmarks Farmaceutiske Universitet viser, at læger i dag generelt er meget skeptiske over for benzodiazepinerne, og at de er betænkelige ved at udskrive dem.

»Vi ved fra kvalitative interview, at lægerne synes, det er meget problematisk at have en patientgruppe gående på disse midler. Men læger oplever også, at storforbrugerne er meget krævende, og at det er svært at trappe folk ud. Lægerne har reelt ikke ressourcerne til det,« siger Ebba Holme Hansen, der vurderer, at en praktiserende læge højst vil kunne mestre at have to nedtrapningspatienter i sin praksis ad gangen.

Samfundsøkonomisk dyrt

»Der er for en stor del af patienternes vedkommende både fysiske og psykiske abstinenser, og nedtrapning kan opleves meget angstprovokerende. Der er som minimum brug for ugentlige støttesamtaler, og der kan i de vanskeligste tilfælde være brug for indlæggelse. Det optimale er specialiseret behandling i form af bl.a. gruppeterapi,« siger Ebba Holme Hansen, der til gengæld mener, det er en yderst samfundsrelevant opgave.

»Det er spild af mennesker, og det er samfundsøkonomisk meget dyrt. En ting er medicinudgifterne, noget andet er, at langt de fleste efterhånden opgiver deres arbejdsliv på grund af forbruget. De får med årene desuden diverse fysiologiske reaktioner om eksempelvis slap muskeltonus, der på sigt vil kræve smertebehandling etc. Bruger man stokkemetoden over for de praktiserende læger uden at give dem redskaber og henvisningsmuligheder, er der sandsynlighed for, at mange af disse patienter bliver flyttet direkte over på SSRI-præparater, og man kan diskutere, om det er en bedre løsning, eller om vi bare står med en lignende problemstilling om få år, 1; siger Ebba Holme Hansen.

Ofte blandingsforbrug

Flere amter har lavet projekter og indsatser i forhold til de benzodiazepin-brugere, der vurderes som værende afhængige. I Ringkjøbing Amt har man etableret en blivende indsats, hvor man dels underviser de praktiserende læger i nedtrapning, og hvor lægerne har mulighed for at henvise patienterne til psykoterapi hos en særligt uddannet misbrugskonsulent, ligesom lægerne har mulighed for at benytte sig af indlæggelse i forbindelse med nedtrapningen.

Indsatsen er etableret som et tværfagligt arbejde mellem embedslægeinstitution, sygesikringsafdelingen og misbrugsafdelingen og i nært samarbejde med læger og sygehussektor.

Det var embedslæge Børge Sommer, der initierede indsatsen, og han siger, at der i amtet er tradition for tværfaglige og -sektorielle samarbejder. Det oprindelige initiativ kom dog fra embedslægeinstitutionen og var i en vis udstrækning baseret på enkelte patient-oplevelser.

»Vi havde tidligere som institution tæt samarbejde med misbrugsafdelingen i amtet, og dertil kom, at jeg havde nogle ligsyn, hvor der var endog megen medicin involveret. Samtidig blev jeg af forskellige veje opmærksom på enkelte patienter, der var ekstremt omkostningstunge, hvad angik medicin. Vi havde mennesker gående rundt, der uden tilstrækkelig indikation spiste medicin for mere end en halv million kroner om året,« siger Børge Sommer.

Et af hans budskaber er, at storforbrugerne ofte er forbrugere af mange slags medicin. Der er ikke blot tale om benzodiazepiner, der vil ofte også være tale om eksempelvis migrænemedicin, smertestillende medicin mv.

»Det var ikke svært at interessere politikerne for en indsats, fordi det blev ret tydeligt, at der var penge at spare, hvis man begyndte at forholde sig til området,« siger Børge Sommer.

Tryghed mod abstinenser

Der findes ikke eksakte opgørelser af, hvor mange patienter der har været gennem nedtrapningsmøllen i Ringkjøbing - blandt andet fordi holdningen er, at forløbene skal tilrettelægges helt individuelt hos den praktiserende læge. Men Børge Sommer vurderer, at han gennem de forløbne fem år har haft kontakt med ca. 250 patienter, der har krævet meget varierende støtte-indsatser.

»Vores erfaringer er, at behovet er meget forskelligt. Nogle mennesker kan faktisk trappes nemt og uproblematisk ned; de skal blot have at vide, at det her er uheldigt, og at reglerne er sådan og sådan, og så skal de have en hånd i ryggen og en fornuftig planlægning af forløbet sammen med lægen. Andre har brug for en mere intensiv indsats,« siger Børge Sommer, der dog mener, at der skal en indsats til - uanset.

»Man skal ikke overproblematisere det her og gøre det til noget uoverstigeligt. Men lægerne har brug for hjælp til at erkende, at de har et problem, hvis de bliver ved med at udskrive medicinen, og de har brug for både undervisning og opbakning, når de stiller krav til patienterne. Patienterne har på deres side brug for en støttende indsats. Tryghed er den absolut bedste medicin mod abstinenser,« siger Børge Sommer.

Kopieringspligt er en farce

Psykiater og overlæge ved Helsingør Sygehus, Jens Frydenlund, har beskæftiget sig med lægemiddelafhængighed gennem en længere årrække, og han underviser praktiserende læger i nedtrapning af blandt andet benzodiaze-pinbrugere.

Jens Frydenlund har ikke megen tiltro til, at tiltaget fra sundhedsministeren vil reducere forbruget.

»Kopieringspligten er en farce. Kigger vi over sundet til Sverige, viser erfaringerne, at forbruget af benzodiazepiner ikke gik ned, da man indførte kopieringspligt hér. Dertil kommer, at vi har nedslående erfaringer, hvad angår opiaterne. Selv om der er kopieringspligt, har vi det højeste forbrug i Europa,« siger Jens Frydenlund, der undrer sig over udspillet, som, han synes, bærer præg af skrivebordsarbejde fjernt fra den kliniske virkelighed.

»Der blev lavet nye retningslinjer i foråret 2003, og de er krystalklare. Det, der mangler nu, er en strammere kurs, hvad angår advarsler på indlægssedler, krav til producenterne omkring mængdestørrelser i pakninger mv., og så mangler der i høj grad uddannelse til de praktiserende læger,« siger Jens Frydenlund, der ikke vil bebrejde lægerne, at de udskriver midlerne. Han peger på, at der er mange læger, der er meget bevidste omkring problematikken, og at ansvaret bør fordeles ligeligt hos medierne, industrien og de ansvarlige myndigheder.

»Der advares generelt alt for lidt. Emnet er stærkt forsømt på lægeuddannelsen og i efteruddannelsesregi. Det gælder både, hvad angår viden om risici ved forbruget og viden om nedtrapning,« siger Jens Frydenlund, der til gengæld mener, at nedtrapningsopgaven for størstedelens vedkommende kan bæres af almen praksis, hvis lægerne klædes på til det.

»Min erfaring er, at en langsom nedtrapning over 6-18 måneder fint kan foregå i ambulant regi hos egen læge via støttende samtaler,« siger Jens Frydenlund.

Først med det gode

Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen henviser til Institut for Rationel Farmakoterapi, hvad angår den indholdsmæssige udmøntning af tiltaget omkring benzodiazepiner og cyclopyrroloner. Og her siger institutleder dr.med. Jens Peter Kampmann, at de mere sanktions- og kontrolprægede metoder forhåbentlig ikke vil blive aktuelle, og at de har fået uforholdsmæssigt stort fokus i debatten efter ministerens udmeldinger. Jens Peter Kampmann foretrækker, hvis man kan skubbe på den allerede igangværende positive udvikling.

»Der er allerede i dag tale om et faldende forbrug, og der er en øget bevidsthed. Vi vil helst prøve med det gode først. Vi er i fuld gang med at planlægge en undervisningsindsats, der kan give de praktiserende læger de relevante redskaber,« siger Jens Peter Kampmann.

Han siger, at man ikke i forarbejdet til tiltaget har taget de dårlige svenske erfaringer omkring kopieringspligten med i betragtning, men at man under alle omstændigheder vil prøve en række andre muligheder først.

»Vi vil meget nødig stå i den situation, at vi tvinger læger og patienter ud i uholdbare situationer,« siger Jens Peter Kampmann, der mener, at vejen frem er undervisning og information.

Også Amtsrådsforeningen har taget sig sundhedsministerens udmelding ad notam. Emnet er sat på dagsordenen til førstkommende amtssundhedsdirektørmøde.

Fakta

Tal om medicin

429.000 danskere fik i 2002 en recept på et lægemiddel i benzodiaze-pinfamilien.

219.000 danskere fik i 2002 en recept på et lægemiddel i cyclopyrrolongruppen.

24.000 danskere er storforbrugere af benzodiazepin, det vil sige indtager det dobbelte af maksimal anbefalet døgndosis eller mere.

10.000 danskere er storforbrugere af et sovemiddel i cyclopyrrolongruppen.

Et skøn lyder på, at 100.000 danskere er afhængige af benzodiazepiner.

Benzo-info

Hjemmesiden www.benzoinfo.dk er et privat initiativ og indeholder en mangfoldig blanding af links, artikler og dokumentation omkring benzodiazepin-problematikken.

Landsforeningen Sind har etableret støttegrupper samt en rådgivning i forhold til benzodiazepinafhængighed.

Netadressen er www.benzo.dk.