Skip to main content

Hvad er en placebo?

Cand.psych. Esben Hougaard

2. nov. 2005
4 min.

Siden Beechers (1) berømte artikel fra 1955 har det været en udbredt opfattelse, at placebo kan have kraftfulde terapeutiske virkninger, i hvert fald over for subjektive lidelser såsom smerte, angst og depression. Hrobjartsson & Gøtzsche (H & G) fandt imidlertid i deres grundige metaanalyse af 114 randomiserede, kontrollerede forsøg, at placebovirkningen var ikke-eksisterende eller yderst beskeden, afhængig af de anvendte måle- og opgørelsesmetoder (2). Men hvad er placebo?

Som påpeget af H & G er der ingen entydig teoretisk definition på placebo. Foreslåede definitioner omfatter: 1) metoder uden specifik virkning, 2) psykosociale faktorer, der er knyttet til administration af medicinsk behandling, 3) teoretisk uspecificerede faktorer, 4) lighed mellem eller fælleskomponenter i forskellige interventionsformer, 5) ikke-tekniske psykoterapeutiske faktorer og 6) forventningsfaktorer i form af patientens tro, håb og præferencer (3). Disse forslag er næppe udtømmende, og det er en almindelig opfattelse, at det er umuligt at give en tilfredsstillende samlet definition på placebo eller placebovirkning.

H & G definerer »placebo« operationelt ud fra primærundersøgelsernes egne angivelser. Placebogrupperne modtog typisk laktosetabletter, simuleret fysisk behandling eller opmærksomhedsplacebo. Et relevant spørgsmål er imidlertid, om en given placebobetingelse tilfredsstiller teoretiske kriterier for, og dermed er et gyldigt eksemplar af en særlig type placebo (såkaldt teoretisk validitet) (4).

Hvor interessen gælder placebo som en bona fide-intervention - og ikke blot som en konventionel kontrolforanstaltning - må man som ved al anden behandling sikre sig, at den udføres kompetent i overensstemmelse med de teoretiske forskrifter. Hvis forventningsfaktorer antages at være centrale, er det vigtigt at vurdere, om det anvendte placebomiddel havde patienternes tiltro; hvis lighed er afgørende, må man undersøge, om patienterne kunne kende forskel på placebo og specifik behandling (fx ud fra bivirkninger ved medicin); og hvis ikke-tekniske faktorer i behandlerforholdet indgår, bør forholdets kvalitet checkes. Det er let at konstruere uvirksomme placebobetingelser, og det er sjældent, at forskerpræferencer favoriserer placebogruppen.

Teoretisk validitet er afgørende for ekstern validitet, muligheden for at generalisere resultaterne (4). Hvis ikke forskningen omhandler gyldige eksemplarer af et særligt fænomen, kan man ikke vide, hvad resultatet dækker, eller hvor det kan anvendes. Strengt taget er H & G's konklusion, at placebo (uden indholdsspecificering) ikke bør anvendes uden for forskningssammenhæng, triviel eller meningsløs. Næppe nogen kan være uenig i, at man ikke skal anvende laktosetabletter, simulerede indgreb eller indholdsløs snak i terapeutisk praksis. Hvis der tænkes på placebo i anden betydning, er det relevant at oplyse hvilken.

Metaanalyse er en effektiv metode til at aggregere data fra veludførte primærstudier under forudsætning af ensartede metoder og behandlingsbetingelser. Metaanalyser af uensartede resultater med usikker teoretisk validitet for forskellige lidelser, der har været udsat for forskellige interventioner, opgjort på forskellige måder må man imidlertid omgås varsomt. En metaanalyse af psykoterapiforskning fandt ingen gennemsnitlig ændring for ubehandlede kontrolgrupper (5), men der er næppe nogen, der herudfra ville konkludere, at spontan bedring ikke forekommer.

Ved angst og depression opnår placebogrupper ofte meget betydelige ændringer. En opgørelse over næsten 20.000 patienter fandt således, at placebokontrolgruppernes symptomnedgang udgjorde tre fjerdedele af virkningen af antidepressiv medicin (6). Spontan bedring bidrager til ændringen, men der er klare indicier for, at behandlerforhold og forventninger spiller en vigtig rolle ved behandlingen af angst og depression (3). Der indgik meget få undersøgelser af disse lidelser i H & G's materiale.

Placebovirkningen anses almindeligt for at være en anstødssten for det biomedicinske behandlingsparadigme, og det er i lyset heraf, den store interesse for H & G's undersøgelse må ses. Uanset vurdering anfægter den ikke forhold som, at en beskeden psykologisk behandlingsindsats - måske blot tre en halv times problemløsningsterapi forestået af den praktiserende læge (7) - er en konkurrencedygtig behandling sammenlignet med medicin over for hovedparten af unipolare depressioner (8).

Antaget den 9. juli 2001.

Aarhus Universitet, Psykologisk Institut.

Litteratur

Referencer

  1. Beecher HK. The powerful placebo. JAMA 1955; 159: 1602-6.
  2. Hrobjartsson A, Gøtzsche PC. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med; 344: 1594-602.
  3. Hougaard E. Psykoterapi: teori og forskning. København: Dansk Psykologisk Forlag, 1996.
  4. Cook TD, Campbell DT. Quasi-experimentation: design and analysis for field settings. Chicago: Rand McNally, 1980.
  5. Grawe K. Psychotherapieforschung zu begin der neunziger Jahre. Psychol Rundsch 1992; 43: 132-62.
  6. Khan A, Warner HA, Brown WA. Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Arch Gen Psychiat 2000; 57: 311-7.
  7. Mynor-Wallis L, Gath DH, Loyd-Thomas AR, Tomlinson D. Randomised controlled trial comparing problem-solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. BMJ 1995; 310: 441-5.
  8. Hougaard E, Nielsen T. Forholdet mellem psykologisk og medicinsk behandling af depression. I: Bechgaard B, Jensen HH, Nielsen T, eds. Forholdet mellem psykologisk og medicinsk behandling af psykiske lidelser. København: Hans Reitzels Forlag, 2001: 94-142.