Skip to main content

Hvem sætter standarden?

Jørgen Tranum-Jensen

2. nov. 2005
11 min.

Læger har et stærkt, lovbeskyttet monopol på offentlig finansieret diagnose og behandling. Det er der mange gode grunde til, men monopolstillingen kan kun forsvares, hvis professionen har viljen, evnen og beføjelserne til at lægge, fastholde og dokumentere et højt fagligt niveau og gøre det på en måde, der ikke kan anfægtes. Ellers bliver monopolet en hæmsko for udviklingen - en bekvemmelighed, ligesom tidligere tiders lavsvæsen har været det. Man kan - set i et historisk perspektiv - komme meget langt ud i faglige miseries inden for rammerne af et monopol.

Fagligheden grundlægges, og målestokken for professionel standard kalibreres under det prægraduate studium på universiteterne. Her møder de studerende de første formulerede krav til lægefaglig viden og færdigheder, og her erfarer de, hvor meget/lidt de behøver at leve op til disse krav. Det er normsættende erfaringer, der gøres her, normer som vil være vejledende for mange langt ind i det postgraduate arbejdsliv, og måske i særlig grad for dem, der med forkærlighed opsøger det sted, hvor snoren hænger lavest, og det er der bevisligt temmelig mange, der gør (1).

Bestræbelser på at holde et højt niveau i universitetsuddannelsen bliver modarbejdet fra mange sider, også fra Undervisningsministeriet, hvis afgørelser i mindst to eksamenssager inden for de seneste par år har tydeliggjort dette.

50% bestå-grænsen

Den ene sag drejer sig om en student, som efter at være dumpet adskillige gange til en bestemt eksamen, rettede henvendelse til ministeriet, bistået af et kendt københavnsk sagførerkontor, med påstand om, at bedømmelsen ved den pågældende eksamen var ulovlig i henhold til bekendtgørelsen om karaktergivning. I denne bekendtgørelses §6, sidste punktum, hedder det: »I skriftlige og mundtlige præstationer, hvor man med rimelig nøjagtighed kan angive, hvor stor en brøkdel af den stillede opgave eller det forelagte emne den uddannelsessøgende har kunnet klare, skal denne brøkdel være over «. Ministeriet gav studenten medhold og præciserede i en skrivelse til samtlige videregående uddannelsesinstitutioner (juli 2000), at over skal forstås således, »at har den studerende kunnet klare det mindste målelige over 50% af den stillede opgave eller det forelagte emne, er prøven bestået«. Dette skulle i den aktuelle sag forstås som 50,1%, og fakultetet blev efterfølgende pålagt at identificere andre studerende, der ved den pågældende eksamenstermin var dumpet med over 50% rigtige svar, hvilket medførte, at i alt 19 studenter, der var dumpede, alligevel bestod eksamen. Denne afgørelse blev truffet rent administrativt af ministeriets jurister. Ingen af de eksaminatorer eller censorer, der havde forestået den pågældende eksamen, blev hørt i sagen. Dette er stærkt kritisabelt og ejendommeligt, fordi censorerne er ansat af og ansvarlige over for ministeriet netop mhp. at overvåge, at eksamen afvikles lovmedholdeligt, og at niveauet er tilstrækkeligt.

I den anden sag (november 2000, foranlediget af en klage fra en anden lægestuderende) stadfæstede ministeriet meget tydeligt sin udlægning af §6 med en præcisering af, at det ikke er foreneligt med karakterbekendtgørelsen, »at universitetet som en særlig begrænsning kræver, at den studerende ikke må demonstrere manglende eller svært mangelfuld viden inden for et enkeltstående, større område, selv om den studerende har kunnet klare mere end halvdelen af den stillede opgave«. Med andre ord: Det er tilstrækkeligt at leve op til halvdelen af undervisningsmålene, endda ligegyldigt hvilken halvdel. Uden at ville drage sammenligningerne for vidt kan jeg ikke lade være med at tænke på de krav, der af hensyn til sikkerheden stilles til udøvere af visse andre krævende professioner med ansvar for liv og værdier, fx piloter i den civile luftfart. Jeg tror, at indførelse af tilsvarende principper ved bedømmelsen af deres egnethed ville fylde en del avisforsider.

Karakterbekendtgørelsen er fra 1995. Den blev udformet i ønsket om at tilvejebringe ensartede kriterier for anvendelsen af 13-skalen på alle uddannelser lige fra folkeskolen til universiteterne, og udgangspunktet for revisionen var den skala, der anvendtes i folkeskolen. Op til dette tidspunkt havde bl.a. universiteterne haft en særskilt karakterbekendtgørelse, hvori der ikke fandtes en procentangivelse for bestågrænsen, men alene et krav om opfyldelse af »det mindstemål af viden og anvendelse af viden, der kan anerkendes, for at prøven kan betragtes som bestået«.

Som et interessant mellemspil under karakterbekendtgørelsens tilblivelse kan nævnes, at Sundhedsstyrelsen ikke ville anerkende, at karakteren 6 blev defineret som »den noget usikre, men nogenlunde tilfredsstillende præstation«. De mente ikke at kunne meddele autorisation til folk, der er »noget usikre« (2), men de stillede sig altså tilfreds med 50% af undervisningsmålene. Eller hvad?

Hvis ministeriets udlægning af §6 fastholdes, må det give anledning til en revurdering af en række af eksamenskonstruktionerne på de nye studieplaner for lægestudiet ved de danske universiteter. Det har nemlig ved udformningen af flere eksaminer været en bærende idé at forene flere fag i den samme eksamen, svarende til den fagintegration, der med rette tilstræbes ved undervisningens tilrettelæggelse. Det kan med sikkerhed forudses, at dette vil medføre, at et ikke ubetydeligt antal studenter vil gå til eksamen med manglende eller svært mangelfuld viden inden for hele fagområder eller større dele heraf, fordi de risikofrit vil kunne droppe større stofområder, når det hele blot skal regnes sammen til >50,1%. Det overvejes også, at visse eksaminer kun skal omfatte såkaldt kernepensum, dvs. de allervigtigste dele af fagenes stofområder. Det nærliggende spørgsmål er nu, om de studerende også kun behøver at kunne halvdelen af det?

Jeg mener, at det sidste punktum i karakterbekendtgørelsens §6 hurtigst muligt skal suspenderes, i hvert fald for så vidt angår de autorisationsgivende sundhedsuddannelser, og at forvaltningen af bestågrænsen skal overlades til de ansvarlige eksaminatorer og censorer, som det førhen var tilfældet. Lægeforeningen bør støtte universiteterne i et sådant krav.

Jeg finder det i det hele taget problematisk, at Undervisningsministeriet mener, at det er tilstrækkeligt, at personer, der indtager ansvarstunge stillinger i samfundet, under deres uddannelse kun har behøvet at leve op til halvdelen af uddannelsesmålene. Og det gælder i grunden lige så meget jurister, økonomer og ingeniører, som det gælder læger. Vel har samfundet brug for flere højtuddannede, i øjeblikket i høj grad bl.a. læger; men det nytter ikke at gå på kompromis med kvalifikationerne, for så bliver det først for alvor dyrt, og dårligt uddannede læger er noget af det allerdyreste, man kan have gående frit omkring.

Taxameterbevillingssystemet

Taxameterbevillingssystemet, der som bekendt sammenkæder universiteternes bevillinger med antallet af beståede eksaminer, blev indført i 1980, men havde i de første 6-8 år af indkøringsperioden ikke større indflydelse på fakulteternes bevillinger. Ifølge Undervisningsministeriets statistik steg gennemførelsesprocenten på de lange, videregående uddannelser taget over ét fra 42% i 1985 (før taxameteret fik virkning) til 62% i 1995 (3), og da taxameterbevillingssystemet for alvor begyndte at påvirke fakulteternes økonomi, steg gennemførelsesprocenterne markant, på nogle af uni versitetsuddannelserne nærmest dramatisk (4). Ejendommeligt nok har Evalueringscenteret, i en af ministeriet rekvireret undersøgelse af, om taxameteret har medført en niveausænkning, brugt som argument for, at noget sådant ikke har fundet sted, at der ikke er sket markante ændringer i gennemførelsesprocenterne (5, 6), hvilket altså er i lodret modstrid med ministeriets egen statistik. Jeg husker, at vi på instituttet i juli 1990 modtog en skrivelse fra formanden for det daværende medicinstudienævn i København, hvori han utvetydigt krævede, at eksamenskravene blev sat ned med henvisning til fakultetets økonomi og det dermed sammenhængende behov for »studietrinstilvækster«. En protestskrivelse til den daværende rektor (Ove Nathan) indbragte dog studienævnsformanden en næse. Vi modstod dengang pressionen, men jeg er langtfra sikker på, at det ikke siden er skredet. Jeg husker også, at et lignende krav, der blev fremsat over for nogle institutter på Danmarks Tekniske Universitet i begyndelsen af 1991, gav anledning til en heftig presseomtale, som dog hurtigt blev dysset ned.

Det er på baggrund af ovenstående og fra samtaler med andre universitetslærere - også fra andre fakulteter - mit indtryk, at der er al mulig grund til at være bekymret mht. taxametersystemets indflydelse på niveauet i universitetsuddannelserne. Jeg noterer mig også, at man sine steder har indskrænket omfanget af ekstern censur og stillet sig tilfreds med intern censur.

Hvis man partout vil koble universiteternes bevillinger til studieaktiviteten, målt på eksamensaktiviteten, må dette ordentligvis ske ved en kobling til antallet af afholdte eksaminer, uanset disses udfald. Ingen ville vel finde på at koble domstolenes bevillinger til antallet af frifindelser, men rimeligt nok til antallet af behandlede sager.

Evalueringsrapporten

Ministeriets forhåbentlig utilsigtede, men indiskutable svækkelse af eksamenskravene skal ses i sammenhæng med den generelle svækkelse af lægeuddannelsens niveau og fremtidssikring, der har fundet sted i konsekvens af evalueringsrapporten fra 1997 (7), som ministeriet uforbeholdent lod sig vejlede af. Denne rapport var bevisligt skandaløs (8, 9) og bar præg af at være bestillingsarbejde. Det lå i kortene, at den skulle skaffe argumenter for en afkortelse af lægeuddannelsen, og at dette fortrinsvis skulle ske ved en reduktion af grundfagene, navnlig de naturvidenskabelige. Studiet blev som bekendt afkortet med et halvt år, og de naturvidenskabelige fag blev reduceret med ca. 20%. Dette skal ses på baggrund af, at de samme fag på studiet i København i 1986 var blevet reduceret med ca. 15%, i alt en reduktion på omkring 30% over en periode, hvor mængden af lægevidenskabelig relevant naturvidenskabelig viden med et forsigtigt skøn er blevet tredoblet. Dette kommer oveni, at de fleste studerende i dag begynder studiet med meget ringere forkundskaber i de matematisk-naturvidenskabelige fag, end de gjorde før gymnasiereformen med dens mange og indviklede niveaudelinger. Der er i dag store mængder af relevant basalviden, som de studerende slet ikke hører om, endsige har på eksamenspensumlisten. Dette vil med stor sikkerhed ændre professionens orientering, fordi læger i almindelighed ikke vil kunne forstå og derfor heller ikke følge med i, endsige bidrage til teoridannelsen i den biologiske videnudvikling, der ligger til grund for store dele af professionens nuværende virkefelt. Den naturvidenskabeligt forankrede forskningstradition, der har været dybt indarbejdet i den danske lægestand, vil som følge heraf forventeligt ændre retning eller tabe i værdi. Måske er det godt, måske er det dårligt, men det har aldrig været til almindelig debat, hvad konsekvenserne bliver af den voldsomme nedprioritering af det naturvidenskabelige element, der har fundet sted i den prægraduate uddannelse. Det er mit indtryk, at mange ikke engang er klar over, at det har fundet sted. Men problemerne har været påpeget længe (8, 10).

Det er et faktum, at cand.med.'er er i en stærkt vigende position i konkurrencen om midlerne i den lægevidenskabeligt relevante, grundvidenskabelige biologiske forskning (11, 12). Jeg er af den overbevisning, at dette ikke er til gavn for sundhedsvæsenets udvikling. Nok er lægeuddannelsen en erhvervsuddannelse, men det er til et erhverv med en lang og frugtbar forskningstradition, som ikke må sættes over styr af et kortsigtet ønske om hurtigt at få flere læger på markedet (13).

Uddannelsen i basalfagene

En uddannelses fremtidssikring ligger først og fremmest i, at de studerende får den grundlæggende viden sikkert på plads. Det er nemlig forudsætningen for at kunne forstå og tilegne sig ny viden på egen hånd. Det er de færreste beskåret efter endt studium at reparere på en utilstrækkelig basalviden, fordi tilegnelsen heraf er svær og kræver tid til fordybelse, en tid som kun de færreste kan skaffe sig efter studietiden pga. arbejdspres, familie og prioritetslån.

Undervisning er for det store flertal af de studerende en nødvendig forudsætning for at kunne gennemføre uddannelsen; nogle behøver mere end andre, og god perspektivrig undervisning giver inspiration og fastholder studiemotivationen. På lægestudiet er undervisningen på en række grundfag - navnlig de naturvidenskabelige - langtfra optimal. Dette hænger nøje sammen med, at optaget på studiet over de seneste 8-10 år er næsten fordoblet, uden at den faste lærerstab er øget nævneværdigt. Og dette er sket samtidig med, at de sundhedsvidenskabelige fakulteter og institutter har skullet bidrage til en række nye uddannelsesinitiativer og samtidig fastholde, helst øge, deres forskningsmæssige styrke. Der er i dag derfor langt færre faste lærere »på gulvet« i den prægraduate undervisning af læger i basalfagene, end der var for ti år siden. Regnskabet stemmer ikke; uddannelsesbevillingerne er utilstrækkelige. Det eneste, der vedholdende er vokset og det endda voldsomt, er administrationen.

Den voldsomme stigning i optaget på lægestudiet er en følge af den lægemangel, der er opstået i konsekvens af den tilsvarende voldsomme nedgang i optaget, der fandt sted i 1980'erne, i den lange periode, hvor Bertel Haarder var (u?)ansvarlig undervisningsminister, og som dengang gav store besparelser i de offentlige budgetter. Effekten af denne nedgang er tilmed blevet forstærket af den navnkundige overenskomst i 1981, som medførte en betydelig nedgang i hospitalslægernes reelle arbejdstid med et deraf afledt behov for flere læger. Regningen skal betales nu, men bliver det ikke. Vi står, ligesom i sygehusvæsenet, med resultatet af en mangeårig underfinansiering, og når det ikke er brudt sammen allerede, skyldes det, at der stadig findes et stort antal medarbejdere, der trods ringe løn og utilfredsstillende arbejdsforhold forbliver loyale over for universitetet og dets idealer. Men hvor længe endnu kan det holde? Også her har universiteterne brug for Lægeforeningens hjælp.

Antaget den 5. december 2001.

Københavns Universitet, Panum Instituttet, Medicinsk-Anatomisk Institut.

Litteratur

  1. Tranum-Jensen J. Hvor går grænsen? Morgenavisen Jyllands-Posten 2001, 2. august; kronik.
  2. Undervisningsministeriets Nyhedsbrev, 1. november 1993.
  3. Undervisningsministeriets Nyhedsbrev, 10. november 1997.
  4. Undervisningsministeriets Nyhedsbrev, 24. august 1992.
  5. Undervisningsministeriets Nyhedsbrev, 6. juni 1995.
  6. Responsum om taxametersystemets mulige indvirkninger på kvaliteten af de videregående uddannelser. København: Evalueringscenteret, maj 1995.
  7. Evalueringscenteret. Den lægevidenskabelige kandidatuddannelse. Evalueringsrapport.København: Statens Information, 1996.
  8. Tranum-Jensen J. Kritiske refleksioner over Evalueringscenterets rapport om lægeuddannelsen i Danmark. Ugeskr Læger 1997; 159: 2127-31 .
  9. Tranum-Jensen J. Kritik fastholdes og udvides. Ugeskr Læger 1997; 159: 4556-8.
  10. Quistorff B. Danske læger sakker agterud. Berlingske Tidende 1999, 12. januar.
  11. Röpke C, Ottesen B, Hounsgaard J. Sundhedsvæsenet i fortsat frit fald. Politiken 1999, 5. juli.
  12. Spang-Thomsen M, Dabelsteen E, Holstein-Rathlou N-H, Keiding N, Hansen OH. Uddeling af stipendier ultimo 1999 fra Københavns Universitets Sundhedsvidenskabelige Fakultet. Ugeskr Læger 2000; 162: 3624.
  13. Holst JJ, Quistorff B, Tranum-Jensen J. Kvælertag på forskningen. Weekendavisen 1999, 9. april.

Referencer

  1. Tranum-Jensen J. Hvor går grænsen? Morgenavisen Jyllands-Posten 2001, 2. august; kronik.
  2. Undervisningsministeriets Nyhedsbrev, 1. november 1993.
  3. Undervisningsministeriets Nyhedsbrev, 10. november 1997.
  4. Undervisningsministeriets Nyhedsbrev, 24. august 1992.
  5. Undervisningsministeriets Nyhedsbrev, 6. juni 1995.
  6. Responsum om taxametersystemets mulige indvirkninger på kvaliteten af de videregående uddannelser. København: Evalueringscenteret, maj 1995.
  7. Evalueringscenteret. Den lægevidenskabelige kandidatuddannelse. Evalueringsrapport.København: Statens Information, 1996.
  8. Tranum-Jensen J. Kritiske refleksioner over Evalueringscenterets rapport om lægeuddannelsen i Danmark. Ugeskr Læger 1997; 159: 2127-31.
  9. Tranum-Jensen J. Kritik fastholdes og udvides. Ugeskr Læger 1997; 159: 4556-8.
  10. Quistorff B. Danske læger sakker agterud. Berlingske Tidende 1999, 12. januar.
  11. Röpke C, Ottesen B, Hounsgaard J. Sundhedsvæsenet i fortsat frit fald. Politiken 1999, 5. juli.
  12. Spang-Thomsen M, Dabelsteen E, Holstein-Rathlou N-H, Keiding N, Hansen OH. Uddeling af stipendier ultimo 1999 fra Københavns Universitets Sundhedsvidenskabelige Fakultet. Ugeskr Læger 2000; 162: 3624.
  13. Holst JJ, Quistorff B, Tranum-Jensen J. Kvælertag på forskningen. Weekendavisen 1999, 9. april.