Hvor gemmer hiv sig - i patienten og i befolkningen?

En nylig historie fra pressen handlede om en hiv-inficeret patient med leukæmi, der blev allogent transplanteret med hæmatopoetiske stamceller. Fordi patienten var hiv-inficeret, valgte man celler fra en donor, der tilhører den ene procent af raske, hvis celler ikke udtrykker CCR5, der er en vigtig receptor for hiv. Det var efterfølgende ikke muligt at påvise hiv i patienten, der ikke fik antiviral behandling. Nu kan det hos en lille fraktion af hiv-smittede være svært at påvise virus selv med avancerede teknikker. Så spørgsmålet om, hvorvidt der er tale om en endelig helbredelse af infektionen, må afvente videnskabelige rapporter. Nogen større medicinsk betydning forventes observationen næppe at få - dertil er transplantationsbehandling for dyr, risikabel og bivirkningsfyldt.

Ca. 80% af de 4.000 hiv-inficerede, man har kendskab til i Danmark, modtager nu medicinsk behandling med en kombination af antivirale stoffer. Næsten alle disse patienter har opnået vellykket suppression af virus med restituering af immunfunktionen til følge. Denne antivirale behandling har vist sig i stand til at give patienterne et på mange måder normalt liv og en næsten normal livslængde, og behandlingen er efterhånden produktudviklet således, at daglig dosis er reduceret til en tablet, og bivirkningerne er begrænsede.

Når der indledes antiviral behandling, falder hiv-mængden i blodet hurtigt til umålelige værdier. Hiv er imidlertid fortsat latent tilstede, selv efter 12 års vellykket behandling. Man kan måle virus i blodet, hvis man anvender særligt følsomme teknikker, og mere prosaisk viser klinisk erfaring, at stoppes behandlingen, kan hiv - efter nogle uger - atter detekteres i blodet i samme niveau, som før behandlingen blev påbegyndt. Memory T-lymfocytter har en meget lang halveringstid, og det er her, man mener, at hiv overvintrer under behandling. Til gengæld synes virus under effektiv behandling ikke at inficere nye celler og danne nyt afkom med deraf følgende mulighed for evolution og resistensudvikling. Det blokerer den antivirale behandling for.

Mens det således er muligt at få hiv under kontrol hos den enkelte patient, har det vist sig sværere at stoppe smittespredningen. Globalt smittes 2,5 millioner årligt, og forebyggende tiltag som vaccineudvikling og vaginale mikrobicider har endnu ikke haft succes. Kampagner, der opfordrer til kondombrug, afholdenhed og trofasthed, har heller ikke kunnet stoppe den globale smittespredning.

I Danmark diagnosticeres hvert år ca. 300 nye hiv-smittede. Det tal har været uændret gennem de seneste ti år; men den indenlandske smitte blandt homoseksuelle synes stigende. Den direkte årsag hertil er øget usikker sex i gruppen, hvilket også understreges af en stigning i forekomsten af syfilis og lymphogranuloma venereum. Der er intet, der tyder på, at behandlede patienter udgør et betydende smittereservoir, selv om den nedsatte dødelighed gør, at denne gruppe øges. Velbehandlede patienter er meget lidt smitsomme - om overhovedet. Risikoen for smitte fra velbehandlede patienter kan måske fortsat diskuteres på det individuelle plan, men er på det epidemimæssige plan helt uden betydning. Der er naturligvis mulighed for smitte fra de diagnosticerede, der endnu ikke er behandlede. Men først og fremmest er der risiko for smitte fra de ikkediagnosticerede, som der i Danmark skønnes at være omkring 1.000 af. Der er god grund til at identificere disse personer, således at de kan komme i behandling i tide, så man undgår, at de udvikler svær - nogle gange irreversibel - sydom, og så smittespredningen nedsættes. I en række lande - både u- og i-lande - har man valgt at teste alle, der henvender sig til sundhedsvæsenet - med mindre de specifikt aktivt frabeder sig dette. I Danmark er prævalensen af hiv så lav, at denne strategi næppe er omkostningseffektiv. Men mange flere af de personer, der henvender sig til sundhedsvæsenet med symptomer, som ikke umiddelbart er diagnosticerbare, bør testes. Man bør teste gravide kvinder samt især personer i risikogrupperne, herunder personer fra lande med høj forekomst af hiv.

Behandling af hiv er traditionelt først blevet initieret på et tidspunkt, hvor risikoen for følgesygdomme bliver betydende. Observationelle studier har antydet fordele ved at behandle alle uanset CD4-tal ,og en randomiseret undersøgelse er planlagt til at afklare dette.

Vil en kombination af universal testning og behandling af alle smittede kunne stoppe smittespredningen? Nye beregninger fra World Health Organisation med udgangspunkt i den sydafrikanske epidemi synes at vise, at det langt hen af vejen vil kunne lade sig gøre. Et springende punkt bliver spørgsmålet om, hvorvidt sundhedssystemerne vil kunne klare belastningen uden at fravælge andre opgaver, og om uregelmæssig medicinindtagelse/forsyning vil medføre betydende resistensudvikling. Resistensudvikling er ikke et problem i Danmark, hvor vi også har sundhedssystemerne. En lignende search and destroy- strategi bruges mod methicillin-resistente Staphylococcus aureus, og selv om man ikke kan eliminere hiv hos den enkelte, kan man holde det antal personer, som en inficeret gennemsnitligt smitter (R0 ), under 1, og dermed på længere sigt eliminere epidemien. Tiden er inde til at overveje strategierne.

Korrespondance: Jan Gerstoft, Epidemiklinikken, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: Jan Gerstoft@rh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen