Hvor lang tid må patienter tænke sig om?

Læs kommentar af Lægeforeningens formand Camilla Rathcke i bunden af artiklen. 

Det er en af de mindre operationer, der foretages på hospitalerne. Men det lille indgreb har ført til en klagesag hos Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn og har efterfølgende afstedkommet udbredt forvirring hos flere anæstesiologer.

Vi skal tilbage til oktober 2016. En ældre mand har forhudsforsnævring og skal have foretaget en omskæring. Fjorten dage før operationen har en forvagt, som ikke er anæstesiolog, aftalt med patienten, at indgrebet skal foregå i generel anæstesi.

På dagen for operationen bliver man imidlertid opmærksom på, at patienten har spiserørsbrok med daglige reflukssymptomer. Den oplysning får anæstesilægen til at fraråde generel anæstesi og anbefale lokal anæstesi. Kirurgen og anæstesilægen informerer patienten om deres tanker om den ændrede anæstesiform, og operationen gennemføres i lokal anæstesi.

Efter operationen klager patienten – både over, at han skulle opereres i lokal anæstesi, og over dårlig information, fordi han først på operationsdagen fik at vide, at han skulle opereres i lokal anæstesi.

For sent på operationsdagen

Den pågældende operation for forhudsforsnævring er en af de flere tusinde små og store operationer, der dagligt foretages på danske hospitaler. Meget hyppigt – dagligt – sker det, at lægerne må ændre anæstesiformen på selve operationsdagen, ligesom de gjorde i denne sag.

Når sagen skiller sig ud, skyldes det, at den sidste efterår fik Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn til at udtale kritik af både kirurgen og anæstesilægen.

Ved en operation for forhudsforsnævring er det helt normalt, at der anvendes lokal anæstesi til voksne og generel anæstesi til børn. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn giver da heller ikke den ældre patient medhold i klagen over, at han blev opereret i lokal anæstesi. Lokal anæstesi er det fagligt rigtige valg, når patienten lider af spiserørsbrok, fastslår nævnet.

Til gengæld kritiserer Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn de to læger, fordi patienten ikke har fået tilstrækkelig tid til at tænke over, at lægerne ændrede anæstesiformen. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn skriver, at det er for sent at informere patienten om ændringen fra generel anæstesi til lokal anæstesi på operationsdagen, »idet han herved ikke havde tilstrækkelig tid til at tage informationen til sig og afgive et informeret samtykke«.

Det er denne kritik, der har gjort, at anæstesilæger har været optagede af sagen.

Passer ikke med den kliniske hverdag

Bjarne Skjødt Hjaltalin, der er overlæge på Sjællands Universitetshospital i Køge og Roskilde, er en af de anæstesilæger, der i 2019 blev opmærksom på kritikken af de to læger. Han anerkender, at patienten i den konkrete sag har haft meget kort betænkningstid, men han er samtidig bekymret over, at Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn kritiserer lægerne for at ændre anæstesiform på operationsdagen, da dette ofte forekommer i den kliniske hverdag.

»Det fremgår af afgørelsen, at det er for sent at ændre anæstesiform på operationsdagen, men hvis det er tilfældet, vil der være mange operationer, der skal aflyses. Inden bedøvelsen laver man et sikkerhedstjek, hvor man tjekker for risikofaktorer. I denne sag er det blandt andet på grund af en øget risiko ved generel anæstesi, at man vælger at ændre anæstesiformen«, siger Bjarne Skjødt Hjaltalin.

Sagen har været genstand for undring og drøftelse på adskillige morgenmøder rundt omkring i landet, forklarer han.

Også Sven Felsby, tillidsrepræsentant for overlægerne på Aarhus Universitetshospital, er en af dem, der undrer sig over sagen. Det passer slet ikke med den virkelighed, vi lever i ude på hospitalerne, hvor tiden er udnyttet mest muligt, siger han.

»Hvis vi ikke kan ændre anæstesiform på selve operationsdagen, risikerer vi en mere ineffektiv programafvikling. Tiden er maksimalt udnyttet, så vi kan ikke bare operere patienten dagen efter, når han eller hun har tænkt sig om. En længere betænkningstid vil medføre længere ventetider til operationer og flere patienter, der må opleve, at deres operation bliver udsat til et senere tidspunkt«, siger han.

Sven Felsby bekræfter ligeledes, at det er meget almindeligt, at anæstesiformen må ændres lige op til operationen, og at det ikke altid er muligt at give patienten lang tid til at tænke over den ændrede anæstesiform.

»Hvis tandlægen finder et hul, skal man jo også på ret kort tid bestemme sig for, om man vil betale for at blive bedøvet, eller om man tror, at man kan klare sig uden bedøvelse. Vi forsøger selvfølgelig altid at komme patienterne mest muligt i møde, men det er ikke altid muligt. Denne afgørelse bærer præg af at være truffet af folk uden tilstrækkelig klinisk erfaring«, siger han.

Ikke en principiel afgørelse

Ugeskrift for Læger har forelagt sagen og anæstesiologernes betænkeligheder for Styrelsen for Patientklager (STPK). Styrelsen svarer i en skriftlig kommentar, at sagen ikke har givet anledning til en ny kurs, og at der ikke er tale om en principiel afgørelse.

Direktør Lizzi Krarup Jakobsen, STPK, skriver indledningsvis, at styrelsen »har stor forståelse for, at den konkrete afgørelse kan give anledning til en række spørgsmål fra anæstesilæger og kirurger«. Når afgørelsen er offentliggjort, skyldes det, at afgørelser skal offentliggøres med navn, når der er tale om tredje kritik inden for fem år.

»Der er dermed ikke tale om en principiel afgørelse, hvor styrelsen har ønsket at signalere en ny eller skærpet praksis«, understreger hun og fortsætter:

»Afgørelsen skal derfor heller ikke tolkes sådan, at det kan defineres, hvor lang betænkningstid patienter skal have, eller at der ikke må ske ændringer umiddelbart før en operation. Der findes, som det fremgår af afgørelsen, ,ikke faste standarder for, hvor lang betænkningstid en patient skal have, før der gives informeret samtykke til en ændret bedøvelsesmetode’«.

Hun siger, at man som læge skal informere patienten, sikre sig, at patienten har forstået informationen og givet informeret samtykke samt huske at journalføre det informerede samtykke.

»Hvor meget tid, der er nødvendigt, er et konkret skøn baseret på forholdene, hastegrad af indgrebet og den enkelte patients forudsætninger. Styrelsen anbefaler endvidere, at lægen allerede før operationsdagen gennemgår eksempler på hyppige afvigelser med patienten, så man på forhånd kan sikre sig, at patienten er forberedt og kan give sit samtykke«, slutter Lizzi Krarup Jakobsen.

Essentielt med klagemulighed

Men svaret fra STPK beroliger langtfra Bjarne Skjødt Hjaltalin.

»Det fremgår, at der ikke er ændret praksis, men vi er som anæstesilæger jo nødt til at forholde os til afgørelsen. I sidste ende er det jo vores autorisation, der er på spil. I afgørelsen fremgår en konkret periode til betænkningstid, men det undsiger de selv i svaret fra STPK. Hvad skal vi egentlig tro på?«, siger Bjarne Skjødt Hjaltalin.

Han mener, at sagen illustrerer behovet for en ankeinstans i forhold til afgørelser fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

»Det virkeligt bekymrende er, at man har indrettet et klagesystem uden ankemuligheder. Efter min mening strider det mod basale demokratiske principper. Når der – som her – træffes en omdiskuteret afgørelse, er det essentielt med en ankemulighed. Det er frustrerende, at der gives påtaler i tilfælde, hvor læger har handlet samvittighedsfuldt og fulgt gældende retningslinjer«.

Bjarne Skjødt Hjaltalin forventer, at sagen vil medføre, at anæstesiologer bliver mere opmærksomme på betænkningstider. Han frygter, at det vil resultere i »defensiv journalføring«, hvor det for eksempel ofte vil blive nedfældet i journalerne, at patienterne ikke har ønsket betænkningstid.

I regeringens lovprogram for folketingsåret 2020-2021 fremgår det, at det længe ventede ankenævn over tilsynsafgørelser bliver en realitet. Rammerne er endnu ikke endeligt på plads, men det er oprindeligt tænkt til kun at angå de alvorligere sanktioner og altså ikke sager som denne.

I øjeblikket diskuteres sagen om betænkningstid ved ændring af anæstesiform i bestyrelsen for DASAIM: Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin. Formanden for Udvalget for Anæstesi og Perioperativ Medicin i DASAIM, Line Stendell, oplyser, at bestyrelsen endnu ikke er færdig med denne proces, men forventer at skulle arbejde med sagen et stykke tid endnu.

Lægeforeningens formand, Camilla Rathcke, har følgende kommentar til sagen om betænkningstid:

Det er naturligvis vigtigt at tage vide hensyn til patienten. Det gælder også i forhold til at give patienten tid til at tænke sig om og give et informeret samtykke til en behandling. Det tror jeg, at alle er enige om. Jeg kan godt følge styrelsens anbefaling af, at man før selve operationsdagen forbereder patienten på, hvilke ændringer i planen der kan forekomme, herunder at man kan blive nødt til at ændre fra en anæstesiform til en anden. Det er alle nok også enige om.

Men sagen er kompleks – anæstesiformen er jo ikke behandlingen i sig selv, men er afgørende for, om den kirurgiske procedure, som patienten har givet samtykke til, kan lade sig gøre. I den aktuelle sag mangler jeg svar på, hvad styrelsen konkret mener er det rigtige at gøre i situationen. Anæstesien ændres af hensyn til patientens sikkerhed, og som jeg forstår sagen, drøftes det netop med patienten. Det ville altså være en dårligere løsning at gennemføre indgrebet som planlagt oprindeligt, så det må være udelukket. Skulle man så i stedet have sendt patienten hjem? Det vil jeg gætte på, er styrelsens svar, men de giver det ikke. Og det er fordi ,den fornødne tid’ er et utroligt svært begreb – hvor meget er det? – og fordi planlægningen i sundhedsvæsenet kan blive mere end almindeligt udfordret af den praksis, som der afledt af sagen lægges op til.

Derfor kan jeg da også godt savne et blik fra regionerne på en sag som denne, fordi vi jo har en fælles interesse i, at patienter får de bedste forhold og hurtigst mulig behandling. Det kan godt være, at styrelsen skriver, at afgørelsen ikke er principiel, men den straffer en læge, som skal have mange modsatrettede hensyn til at gå op. Samtidig skal man også have øje for proportionerne her. Der er jo ikke tale om, at patienten har klaget over udfaldet af indgrebet. Derfor kan jeg godt forstå, at sagen vækker harme og undren.