Hvordan tegner fremtiden sig efter en ny høringsrunde i amterne, H:S og Amtsrådsforeningen

Sundhedsstyrelsens Enhed for Sund-hedsinformatik har i den seneste tid været udsat for kritik bl.a. på baggrund af Peter Sylvest Olsens (PSO) rapport »Analyse af G-EPJ« (grundstruktur for elektronisk patientjournal) fra den 16. decemeber 2004, der påpegede en række svagheder i det tankesæt, der danner baggrunden for konstruktionen af G-EPJ.

Uafhængigt af PSO's analyse udsendte Sundhedsstyrelsen i december/ januar 2004/2005 en ny model af G-EPJ - version 2.1 - til høring i samtlige amter, Amtsrådsforeningen og H:S.

Svarene kan læses på hjemmesiderne www.sst.dk og www.dsaim.dk

Høringssvarene er af vekslende kvalitet, varierende fra en seriøs analyse og til nærmest at repræsentere en formel kvittering for at have modtaget materialet fra Sundhedsstyrelsen. Generelt er amterne forbeholdne over for modellen, om end kritikkens styrke er varierende fra, at man finder projektet uanvendeligt til, at der efter en lang række korrektioner formentlig kan etableres noget brugbart. Kun Ringkøbing og Viborg amter er ubetinget positive over for ideen.

EPJ (elektronisk patientjournal) er sygehussektorens dyreste enkeltprojekt i nyere tid, og det vil have betydelig indflydelse på arbejdstilrettelæggelsen og hermed på hele sundhedspersonalets daglige arbejdsmiljø. Det er derfor med nogen undren, at amternes vilje/lyst/ evne til at foretage en dybere analyse er så stærkt varierende. Det virker således en smule uforståeligt, at Vejle Amt, som ellers i dagspressen og i andre fora bryster sig af allerede at have en elektronisk paitentjournal, og derved burde være i stand til at levere en meget kvalificeret analyse, også uden at have deltaget i et GEPKA-projekt, alene udtrykker bekymring for, om modellen kan håndtere DRG!

En række amter skiller sig ud ved at være særdeles forbeholdne i deres høringssvar, hvad angår G-EPJ version 2.1. Det drejer sig om Århus Amt, Fyns Amt, Roskilde Amt, Ribe Amt og Vestsjællands Amt.

Det anføres som et fælles synspunkt fra disse amter, at modellen på nuværende tidspunkt er så umoden - med deraf følgende manglende funktionsdygtighed - at den for indeværende ikke kan gøres til obligatorisk national standard.

Århus Amt skriver: »De meget begrænsede GEPKA-projekter har afsløret en række alvorlige problemer, som ikke entydigt kan forklares med, at standarden er afprøvet i »umodne« systemer«.

Amtet fortsætter: »Det har bl.a. vist sig, at G-EPJ kræver langt mere klinikertid end den traditionelle journal, uden at man samtidigt kan påvise positive gevinster ved brugen af standarden. Det er for Århus Amt afgørende, at der er produktivitetsgevinster i forbindelse med indførelsen af EPJ. Det er tvivlsomt om G-EPJ lever op til dette krav«.

Vestsjællands Amt er på linje med Århus Amt og rejser det fundamentale spørgsmål om G-EPJ endog vil bevirke en nedgang i produktiviteten.

De kritisk indstillede amters forbehold omhandler den manglende dokumentation og validering af en række af de basale elementer, der danner basis for G-EPJ. Det drejer sig om den problemorienterede journalopbygning, forløbsbegreber, diagnose- og interventionshierarkier.

I den mere positive del af høringssvarene findes Københavns Amt og H:S, som har udarbejdet et fælles høringssvar. De to forvaltninger bekender sig til ideen: »om en ægte tværfaglig EPJ, der struktureres problem- og forløbsorienteret og hvor det kliniske personale selv foretager registreringerne tidstro i journalsystemet«. Denne positive holdning efterfølges dog af ca. 16 sider med detaljeret beskrivelse af elementer, der skal rettes.

Ringkøbing og Viborg amter er de eneste forvaltninger, hvor man er ubetinget positiv, således skriver Ringkø-bing Amt i et ganske kort høringssvar uden nærmere analyse:

»Det er Ringkøbing Amts erfaring at vores G-EPJ-baserede journal er særdeles anvendelig, og vi fortsætter derfor udviklingen af denne - primært med vægt på forbedring af brugergrænsefladen«.

Sammenfattende konkluderer Amtsrådsforeningen i sit høringssvar: »Amtsrådsforeningen finder ikke, at G-EPJ på nuværende tidspunkt bør fastlægges som en forpligtende standard, som de enkelte amter skal leve op til«.

En konklusion, der er nået, efter at Amtsrådsforeningen har gennemgået amternes individuelle svar.

GEPKA-projekter

Det er et gennemgående træk i en række af amternes høringssvar, at der ønskes en »videre afklaring«, »yderligere afprøvning«, etc. som udtryk for, at der eksisterer talrige ubesvarede spørgsmål og mange utilstrækkeligt dokumenterede forhold i de få gennemførte GEPKA-projekter, der skaber behov for yderligere afprøvninger i et større og mere systematiseret omfang end de hidtil sporadisk gennemførte GEPKA-projekter. Et synspunkt som også Overlægeforeningen tidligere har fremført.

Angående de få foreliggende GEPKA-projekter, er det vanskeligt for interesserede at foretage en vurdering af forløbene.

På Sundhedsstyrelsens hjemmeside findes eksempelvis kun EPJ-observatoriets og DSI Institut for Sundhedsvæ-sens analyse af projekterne, mens de rapporter, der er udarbejdet af de involverede afdelinger ikke offentliggøres.

For »Evaluering af Sundhedsstyrel-sens forslag til model for et nyt Lands-patientregister baseret på patientforløb« findes der kun DSI's rapport, da de udførende afdelinger, af tidsmæssige grunde, ikke selv har udarbejdet en rapport.

Vedrørende EPJ-observatoriets analyse af: »Brugererfaringer fra GEPKA-projektet på Afdeling M, Århus Sygehus« findes der imidlertid også en rapport udarbejdet af de klinikere og it-folk, der har foretaget afprøvningen:

»Rapport om afprøvning af Århus Amts G-EPJ prototype, efteråret 2004«. af Claus Bossen, Else Kruger og Jørgen Weeke. Denne er ikke publiceret på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

Dette er specielt problematisk, fordi klinikernes vurdering afviger afgørende fra EPJ-observatoriets konklusioner. Når man kender begge rapporter, synes situationen noget mere kompliceret end det indtryk, man efter efterlades med ved alene at læse EPJ-observatoriets rapport.

Samme problemstilling går igen i spørgsmålet om Peter Sylvest Olsens kritiske analyse. Denne findes ikke in extenso på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Det gør svaret fra Sundhedsstyrelsen, men hele korrespondancen bør publiceres for at gøre debatten så åben og kvalificeret som muligt.

Utilsigtede hændelser og EPJ

De elektroniske medier og registre er underkastet en række love og reguleringer, som alle tager sigte på at beskytte den enkelte borger samt de overordnede samfundsmæssige interesser.

Imidlertid har der i forbindelse med indførelse af den elektroniske patientjournal vist sig nogle problemer. Det har således været tilfældet, at der ved anvendelse af et mangelfuldt gennemprøvet elektronisk medicinmodul i Århus Amt er dukket sikkerhedsmæssige problemer op. Det har været muligt, trods korrekt indtastning af CPR-nummer, at skrive i en anden patients medicinmodul, ligesom der har været sikkerhedsmæssige problemer med angivelse af medicindoseringer, der undertiden er dagligt varierende, eksempelvis marevan og insulin.

Dette udløste henvendelser til Over-lægeforeningen fra dels Amtsoverlægerådet og dels fra specialerådene i Århus Amt for at få afklaret de ansvarsmæssige forhold. Man øns kede belyst, hvorledes sådanne teknologisk betingede problemer var ansvarspådragende, hvis en evt. fejlmedicinering fik helbredsmæssige konsekvenser for patienterne. Henvendelserne kom først, efter at overlægerne havde rettet henvendelse til såvel det pågældende sygehus' direktion samt amtets EPJ-ansvarlige medarbejder.

Efter Lægelovens § 17 er »læger undergivet tilsyn af Sundhedsstyrelsen«. På denne baggrund rettede Overlæge-foreningen henvendelse til Embedslæ-geinstitutionen (Region 1-Nordjylland) med ønsket om en afklaring af de ansvarsmæssige forhold begrundet i konkrete EPJ-hændelser. Med nogen undren modtog Overlægeforeningen en svarskrivelse, hvor Embedslægeinstitu-tionen oplyste:

»Embedslægerne kan ikke give en generel vurdering af, hvorledes læger er ansvarsmæssigt stillet, hvis der opstår fejl i patientbehandlingen som følge af fejl i EPJ-systemet. Et evt. ansvar vil således blive vurderet i det konkrete tilfælde«.

Der har således ikke været hjælp at hente ved henvendelse op igennem systemet og ved information af Sundheds-styrelsen. Man kan tilsyneladende bare vente på, at der sker en fejl, hvorefter man så må vurdere ansvarsforholdene.

Det skal for god ordens skyld oplyses, at der er foretaget indberetninger om utilsigtede hændelser. Det skal understreges, at det er afgørende vigtigt, at samtlige fejl i relation til brugen af de elektroniske medier indberettes som utilsigtede hændelser. Også selvom disses antal måske er stort, hvorved indberetningerne bliver tidsrøvende, et forhold der kompliceres yderligere af, at selve brugen af et medicinmodul eller lignende måske i forvejen kan være et tidsmæssigt belastende element i en travl klinisk hverdag.

Det konkrete tilfælde fra Århus Amt tilskynder til, at ansvarsforholdene for brugerne/klinikerne i langt højere grad indgår i de kommende EPJ-projekter og analyser.

Sagen kan endvidere give anledning til overvejelser om Sundhedsstyrelsens kommende reorganisering, når den nye sundhedslov er trådt i kraft. Styrelsen er tiltænkt en større indflydelse på sundhedssektoren, en ændring som Overlæ-geforeningen længe har argumenteret for og fortsat støtter. Dette hindrer imidlertid ikke, at det må vurderes, om det er tilfredsstillende, at Sundhedssty-relsen både har ansvaret for indførelsen af EPJ, samtidig med at den samme styrelse indirekte er tilsynsførende myndighed for sig selv?

Konklusion

Den beskrevne status rejser det fremadrettede spørgsmål, hvorledes indførelse af EPJ sikres en gennemførelse efter anerkendte principper for projekt-organisering.

En begyndelse kunne være oprettelsen af det allerede besluttede »G-EPJ udviklingsforum« mellem sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen. Det er imidlertid bydende nødvendigt, at der i den kommende proces indgår kliniske brugere på lige fod med de egentlige it-kapaciteter.

Søren Jensen har i Ugeskrift for Læger (den 14.02.05) fremsat ideen om et »G-EPJ-hospital«, som kunne danne rammen for en gennemprøvning af EPJ. Dette kunne blive den organisation, der gav mulighed for dels en systematisk afprøvning og dels løbende inddragelse af nykonstruktioner i takt med erfarings-opsamlingen.

Man kommer dog ikke uden om en kortlægning af de økonomiske interesser i G-EPJ. For det må jo være i Sund-hedsstyrelsens og amternes interesse at udvikle et system, som imødekommer den fremførte kritik mhp at sikre den bedst mulige anvendelse af de økonomiske ressourcer. Det vil pynte på troværdigheden og dermed øge argumentationens tyngde, at de økonomiske interesser var beskrevet og således åbent erkendt.

Overlægeforeningen ser frem til en revurdering af den nationale it-strategi, hvor der fremover koordineres nationalt, og hvor alle projekter underkastes medicinsk teknologivurdering. Den elektroniske patientjournal er primært et klinisk kommunikations- og dokumentationsredskab. Vi forventer derfor, at klinisk arbejdende sundhedspersonale i lang større omfang end hidtil involveres i den fortsatte udvikling, og vi forventer, at alle parter med indsigt i EPJ-udvikling fordomsfrit inddrages, således at det bliver legitimt at formidle erfaringer. Såvel gode som dårlige erfaringer bringer denne proces fremad, og forhåbentlig ender vi med en journal, der bliver en gevinst for såvel primær- som sekundærsektor og for såvel patient som sundhedspersonale.