Der blev indberettet 167.000 utilsigtede hændelser i 2014. Det var dog ”kun” 3.858, som var alvorlige. Og selv de 484 angiveligt ”dødelige” hændelser medførte ikke altid et dødsfald. Derfor skal indberetningssystemet justeres.
167.071. Så mange utilsigtede hændelser (UTH) blev der indberettet til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) i 2014.
Tallet, der fremgår af DPSD’s seneste, dugfriske årsrapport, dækker UTH på såvel offentlige som private hospitaler samt plejehjem og praktiserende læger.
Langt de fleste – 145.205 – er i kategorien ”mild” og ”ingen skade”. Og kategorien ”ingen skade” omfatter over 104.000.
17.524 af UTH’erne falder i kategorien ”moderat”, mens 3.858 var ”alvorlige”.
Den dominerende UTH er fejlmedicinering, ”herunder væsker”, som blev indberettet 70.241 gange i 2014. Og i næsten 57.000 tilfælde skete det i kommunalt regi.
Tallene er omregnede procenter fra rapporten (s. 25).
En ”mild” UTH er én, hvor der forekommer ”lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats”.
”Moderat” betyder ifølge DPSD en ”forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling”.
Man dør ikke altid af ”dødelige” skader
I alt forekom ifølge årsrapporten 484 ”dødelige” skader. Og det behøver jo ikke nærmere definition. Og dog. dette tal åbent for tolkning:
For lidt over et år siden ændrede vi vores rapporteringssystem, så det nu er sygeplejersken, pårørende, patienten eller SOSU-assistenten, som indrapporterer en hændelse, der angiver, om en UTH er det ene eller det andet. Før var det sagsbehandlerne som angav det. Sagsbehandlerne kan dog stadig rette det angivne, hvis de mener, det er forkert.
Og ifølge overlæge i Patientombuddets læringsenhed, Lena Graversen, kan det faktisk være svært at afgøre, hvor hændelsen skal kategoriseres:
”Vi kan ikke altid gå ud fra, at det faktisk var hændelsen, patienten døde af. Man kan jo godt komme ud for en UTH, hvor det kan være svært at afgøre, om patienten døde som følge af hændelsen, eller døde på grund af noget andet. Altså, så man dør efter, men ikke af den utilsigtede hændelse”.
”Den anden fejlmulighed kan være, at nogle indberetter en UTH som dødelig, fordi patienten potentielt kunne være død, hvis alt var gået galt. Det er med andre ord forkert at regne baglæns og konkludere, at alle 484 ”dødelige” UTHer nødvendigvis har ført til dødsfald”, forklarer Lena Graversen.
Hun oplyser, at Patientombuddets læringsenhed trods begrænsede ressourcer har gennemgået de angiveligt dødelige UTH’er for en enkelt måned.
”Og vi kunne konstatere, at de 484 døde sandsynligvis er skudt en hel del over målet. Derfor undersøger vi nu, hvordan vi kan forbedre den del af rapporteringssystemet, så det bliver mere retvisende”, siger Lena Graversen.
