Indførelse af nye kirurgiske metoder

Der er i den offentlige debat fokus på sygehusvæsenets ydelser og specielt kvaliteten heraf. Debatten drejer sig ofte om kendte, men også om nye behandlingsmetoder, hvor et tidssvarende sundhedsvæsen netop skal tage nye behandlingsmetoder i brug, når der er en gevinst. Der er forskellige regelsæt for indførelse af nye behandlingsmetoder, hvor lægemidler og f.eks. nye medicinske kræftbehandlinger har et særligt regelsæt. Når nye behandlinger afprøves i videnskabelige forsøg, er der ligeledes formaliserede systemer til sikring af proces og resultater.

Men i relation til kirurgiske behandlinger, hvor det drejer sig om indførelse af ny metode uden for rammerne af et videnskabeligt projekt, er der ikke klare retningslinjer. Der er fordele ved den manglende formalisering, men ligeledes er der ulemper i den manglende styring, specielt hvis negative effekter ikke overvåges og kontrolleres, eller de positive effekter ikke indhentes.

Larsen et al [1] har set på implementeringen af en ny kirurgisk metode, nemlig laparoskopisk adgang ved kolorektale resektioner, hvor operationerne er blevet taget op på 23 afdelinger, hvoraf man kun på få udførte flere end 20 indgreb i tidsperioden fra januar 2004 til november 2005. Forfatterne mener, at det ikke er hensigtsmæssigt, at disse operationer er taget op på så mange afdelinger, betinget i indlæringskurve, øgede omkostninger og den uafklarede placering af laparoskopisk adgang i den kolorektale kirurgi. Uanset om man er enig eller ej i den konklusion, bør man som kirurg/sundhedsperson forholde sig til den interessante del af diskussionen omkring indførelse af en ny kirurgisk metode.

Den laparoskopiske adgang har efter min mening en plads ved kolorektale indgreb, hvor der ses fordele på både kort og lang sigt, men det er en fortløbende akademisk diskussion, som jævnligt resumeres [2]. De øgede omkostninger er ligeledes sparsomme set i relation til andre nye fordyrende tiltag som f.eks. øget kontrol af kræftopererede patienter. Lederne af de kirurgiske afdelinger skal derfor jævnligt forholde sig til det faglige og økonomiske grundlag for nye kirurgiske metoder i sammenhæng med ønsker fra patienterne og de fagprofessionelle. Alle ledere, som står over for nye metoder, bør kende til udførelse af mini-medicinsk teknologivurdering (MTV) [3], hvor faglige, økonomiske, organisatoriske og etiske præmisser fastlægges inden iværksættelse af metoden.

I kirurgisk sammenhæng har der tidligere været en større diskussion om indførelsen af laparoskopisk adgang ved operativ fjernelse af galdeblæren [4]. I modsætning til traditionel indførelse af nye kirurgiske metoder foregik indførelsen af den laparoskopiske adgang i 1990'erne meget decentralt. Sent i forløbet blev der oprettet en klinisk database for bl.a. at sikre, at de negative effekter af operationsmetoden (især læ-sioner af dybe galdeveje) blev synliggjort. Resultaterne viste, at der var for mange komplikationer i implementeringsfasen, og at det videnskabelige grundlag kunne diskuteres, men hverken kirurger eller patienter ønsker i dag det åbne indgreb for galdeblæresten, fraset i særlige tilfælde.

Men hvordan skal vi i dag sikre os, at nye kirurgiske metoder indføres, så vi stadig får fordelene og undgår de negative effekter? Skal det være en centralisering? Ja, idet centralisering må være en beslutning om at udpege de afdelinger, hvor man skal indføre den nye teknik, men samtidig med en forpligtigelse til at få teknikken spredt, hvis det viser sig opportunt. De udpegede afdelinger - regionsafdelinger - som skal opfylde betingelser om tilstrækkeligt patientgrundlag, etablering af læringsmiljø omkring teknikken, kontrolleret indførelse, kvalitetssikring af teknik og resultater etc. Med samling af kirurgien i større enheder er der netop skabt muligheder for, at flere afdelinger kan være potentielle for indførelse af nye metoder under kontrollerede forhold. Men nej til centralisering, hvis det kun er for at skabe barrierer for indførelse af ny teknik eller forsøg på skævvridning af det faglige tilbud. En regional forankring af f.eks. laparoskopisk colonkirurgi ved både benign og malign patologi er måske vejen frem, hvis ikke løbet allerede er kørt.

Korrespondance: Karsten Bech, Kirurgisk Afdeling, Roskilde Sygehus, DK-4000 Roskilde. E-mail: rskabe@ra.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet