Indvandrerpatienten - de etiske udfordringer

I den globale sammenhæng er Danmark et lille land med et begrænset antal læger, som umuligt kan have erfaring med sygdomme fra alle verdenshjørner. Dertil kommer, at viden om eksotiske sygdomme ofte findes i litteratur, som ikke er standard på ethvert medicinsk fagbibliotek, eller er skrevet på et sprog, danske læger ikke umiddelbart forstår. Det spiller nok også en rolle, at pensum på medicinstudiet ikke har taget højde for den globalisering, vi er vidne til, samt at indvandrerbefolkningen kommer fra vidt forskellige kulturer med forskellige sygdomsmønstre og sundhedssystemer. Men når det er sagt, så er der tilsyneladende en mangel på viden om eksotiske sygdomme, ligesom prævalens- og incidensundersøgelser af sygdomme blandt indvandrere i Danmark er sjældne [1].

Der er også en række mere subtile forhold, der kan komplicere sygdomsbehandlingen i forbindelse med migration. Nemlig at de miljørelaterede sygdomme ændres, når miljøet ændres - miljø skal her forstås bredt lige fra klimatiske betingelser til kost, livsstil og boligforhold. Og de arvelige sygdomme flytter med, og dermed også de forhold der opstår i forbindelse med det nye miljøs indflydelse på disse sygdomme. Endelig kan infektionssygdomme få et andet forløb på grund af et mindre kendskab til og erfaring med sygdomme, som er sjældne. I den forbindelse spiller det også en rolle, at vaccinationsprogrammer er meget forskellige i de forskellige lande, ligesom programmernes dækningsgrad kan være insufficient.

Samlet er det således svært for danske læger at have et højt vidensniveau, når det handler om sygdomme blandt indvandrerbefolkningen generelt. Og det er i sig selv et problem for et højteknologisk sundhedsvæsen, der gerne vil være blandt de bedste i verden, for »kæden er jo aldrig stærkere end det svageste led«.

Det skal være usagt, om manglende viden er et etisk problem - det er måske snarere et fagligt. Imidlertid kan der opstå et etisk problem, når opdatering af medicinsk viden om specielle befolk-ningsgrupper er afhængig af den enkelte læges personlige motivation, ansvar og økonomi. Det er således tankevækkende, at kursusudbuddet om eksotiske sygdomme eller de lægelige aspekter i relation til indvandrerbefolkningen er til at overskue.

At være indvandrer er et eksklusionskriterium

Det er et etisk problem, når vi undlader at få viden om indvandrerbefolkningen.

Primært fordi det ikke er dansk tradition at registrere etnicitet, når der indsamles data til medicinalstatistikkerne, f.eks. i de kliniske databaser. Dermed bliver det svært at få speciel viden om indvandrerbefolkningen og især om udvalgte minoriteter.

Men indvandrerbefolkningen udelukkes på forhånd i mange af de videnskabelige undersøgelser, der udføres i Danmark. Således er »ikke dansksprogede« anført som et eksklusionskriterium i mange forsøgsprotokoller. Det er der flere grunde til: Dels betinger kravet om informeret samtykke, at forsøgspersonen forstår informationen. Dels kan forskeren ikke regne med, at et spørgeskema er udfyldt korrekt, hvis forsøgspersonen ikke forstår skemaet, og det vil give misvisende mønstre i forhold til det, forskeren vil undersøge.

Endelig sker det, at »ikke-kaukasiske racer« ekskluderes i visse lægemiddel-afprøvninger, fordi de har andre gener og/eller enzymsystemer, som kan influere på resultaterne.

Det er selvfølgelig primært et spørgsmål om ressourcer, og i den sidste ende er det lagt ud til bevillingshaverne og/ eller forskeren at beslutte, hvor meget energi, der skal bruges på at indlemme personer fra forskellige minoriteter i den lægevidenskabelige forskning.

Indvandrere og det danske sundhedsvæsen

En nylig udkommet publikation, der fokuserer på indvandrere i Danmark, giver en tværfaglig oversigt baseret på befolknings- og vitalstatistik [2].

Af den fremgår det, at indvandrere generelt benytter sig af de fleste sundhedsydelser i samme eller lidt større omfang end danskerne. I 1998 havde 16-55-årige indvandrerkvinder fra ikke-vestlige lande i gennemsnit 6,8 kontakter til den praktiserende læge, mens gennemsnittet for danske kvinder var 6,7. De tilsvarende tal for mænd er 3,9 og 3,4. Når det gælder sygehusene, har indvandrere hyppigere kontakt end danskere. Indlæggelsesraten er højere for begge køn, men for kvindernes vedkommende skyldes det til en vis grad et anderledes fertilitetsmønster.

Med hensyn til provokeret abort er der tilsyneladende store forskelle i hyppigheden. Således er den generelle aborthyppighed mere end dobbelt så høj blandt ikke-vestlige indvandrere i forhold til danskere. Den forskel er måske ikke så overraskende, når det gælder indvandrere fra samfund med en høj aborthyppighed (f.eks. Eksjugoslavien og Vietnam). På den anden side har indvandrere fra eksempelvis Iran og Somalia en markant højere aborthyppighed end danskere.

Der er kun mindre forskelle i antallet af jordemoderbesøg - dog er der en tendens til, at gravide indvandrere har færre kontakter med sundhedsvæsenet. Tal fra den danske sundhedsstatistik tyder ikke på væsentlige forskelle i fødselsforløbene.

Generelt er misdannelser sjældne - samlet har 3 procent af nyfødte en misdannelse, der opdages inden for første år og indrapporteres til Landspatientregisteret. Risikoen for misdannelser, medfødte og arvelige sygdomme hos indvandrere har imidlertid været genstand for en særlig interesse. Vurderet ud fra sundhedsstatistikken er antallet af misdannelser blandt ikke-vestlige indvandrere kun marginalt højere end det tilsvarende tal for danskere. Men risikoen for misdannelser er højere for børn født i fætter-kusine-ægteskaber. De findes især i den pakistanske indvandrergruppe, og her er misdannelsesraten 3,4, det vil sige højere end raten for danske børn (2,7).

Færre kræft-, flere hjertelidelser

Det er næppe overraskende, at infektionssygdommen hiv/aids er hyppigere hos indvandrere.

Hvad angår den generelle kategori »ondartet svulst« - med dens mangfoldighed in mente - gælder det, at indvandrere har en mindre risiko for indlæggelse med denne diagnose (i 1994-1998 fik 0,92 procent af 16-55-årige indvandrerkvinder stillet en cancerdiagnose sammenlignet med 1,67 procent blandt danskere; de tilsvarende tal for mænd er 0,5 procent blandt indvandrere sammenlignet med 0,82 procent blandt danskere). Dog gælder det for indvandrere fra Eksjugoslavien og Polen, at deres diagnosehyppigheder er på linje med danskeres.

Diagnosen hjertesygdom forekommer hyppigere blandt ikke-vestlige indvandrere. Selvom det kan forklares med faldet i iskæmisk hjertesygdom blandt danskere siden 1980, er det bemærkelsesværdigt i og med, at indvandrere har et lavere tobaksforbrug.

Kroniske sygdomme i luftvejene forekommer hyppigere blandt ikke-vestlige indvandrere, især blandt indvandrere fra Pakistan og Tyrkiet. For-skellen er størst blandt 36-55-årige mænd, hvor risikoen er dobbelt så høj som for danskere. Det er interessant, fordi der samtidig er en lavere rygerandel i indvandrergruppen.

Hyppigheden af diagnosen diabetes er mindre for 16-35-årige mænd blandt ikke-vestlige indvandrere end for danskere. Imidlertid er den dobbelt så høj for de 36-55-årige mænd. Det er indvandrere fra Pakistan, Somalia og Libanon, som synes særlig udsat.

Indvandrere får hyppigt stillet smertediagnoser. Men den kategori har karakter af at være symptomdiagnoser, hvor sygdommen ikke er eksplicit udredt.

Tolkning

Når patienten og lægen ikke umiddelbart kan kommunikere, bliver tolkning - sprogligt såvel som kulturelt - et nøgleområde.

Tolkens status i forhold til patienten spiller en rolle. Det er aldrig lige meget, om man »taler i øjenhøjde«, eller om der »bliver talt op« eller »talt ned« til patienten. Det giver indlysende etiske problemer for eksempel i forhold til fortrolighed og tavshedspligt, og det må lægen tænke på, især når familiemedlemmer - eksempelvis børn og unge - tolker: Undervejs i dialogen kan der fremkomme personlige eller intime problemstillinger, som uventet åbenbares. For slet ikke at tale om håndtering af eventuelle voldsomme oplevelser fra fortiden.

Kvaliteten af den sproglige tolkning er måske rimelig nem at vurdere, og der er i hvert fald mulighed for korrektioner undervejs i en dialog. Det bliver straks vanskeligere, når det handler om den kulturelle tolkning. Således kan lægen have svært at vurdere »den kulturelle oversættelse« af forklaringsmodeller, udredningsprogrammer og behandlingsforslag. Efterhånden er der sikkert mange af os, der har mødt nogle rigtig sjove omskrivninger af »dansk medicinsk begrebsverden«.

I et presset, effektiviseret sundhedsvæsen tages der oftest ikke højde for tid til tolkning. Typisk er der beregnet den samme konsultationstid uanset etnisk baggrund, også når det tydeligt fremgår for eksempel på en henvisningsseddel, at der er tale om en patient eller en problemstilling, der kræver tolkning. Når der på forhånd ikke er afsat den fornødne tid, får patienten måske ikke mulighed for at forklare sig tilstrækkeligt; eller patienten får ikke tilstrækkelig mulighed til at forstå udredningsprogram, behandling, ordinationer etc. Eller lægen presses til at gå på kompromis i sin opfattelse af problemstillingen.

Den manglende tid til tolkning kan måske forklare, hvorfor så mange indvandrerkvinder kommer til præventionsrådgivning på de få offentlige klinikker og dér kan berette, at de har været hos egen læge, men er blevet henvist til klinikken. Ligesom den mangelfulde tolkning måske kan forklare, hvorfor indvandrere hyppigere figurerer i medicinalstatistikkens uspecifikke kategorier som »smertediagnoser« og »andre symptomer«.

Endelig er der situationen, hvor en behandling forudsætter en avanceret indsigt, og derfor kræver information på et meget højt niveau. Som eksempelvis da en kvinde blev nægtet indstilling til hjertetransplantation, fordi hun bedømtes til at være ude af stand til at forstå behandlingen og dens konsekvenser.

Flere aborter blandt visse indvandrergrupper

Set i lyset af den etiske debat i forbindelse med provokeret abort kan forskellen i aborthyppigheden ikke overses. Det er bemærkelsesværdigt, at enkelte indvandrergrupper har flere provokerede aborter pr. 1.000 kvinder end danskere, og det er underligt, at problematikken omkring indvandrerbefolk-ningen ikke er medtænkt i Aborthand-lingsplanen [3].

Årsagen til den højere aborthyppighed er formodentlig, at dele af indvandrerbefolkningen har et antikonceptionsmønster, som resulterer i flere uønskede graviditeter. Hvis det skal ændres, spiller information og rådgivning en rolle, og det er en opgave, som almen praksis må tage på sig, i og med at antikonceptionsrådgivningen overvejende ligger her.

Når de etiske problemstillinger i forbindelse med provokeret abort er på dagsordenen i den offentlige debat, handler det også om holdninger og livsopfattelse.

De kan meget vel være forskellige fra kultur til kultur. I den forbindelse er det en tanke værd, om ikke en analyse af andre forståelsesrammer end den vi kender fra dansk og europæisk sam-menhæng, kan nuancere de etiske overvejelser og dermed bane vejen for en bredere forståelse for baggrunde og konsekvenser i forbindelse med provokeret abort.

Den gynækologiske udfordring

Mange arabiske kvinder ønsker en kvindelig læge ved gynækologisk undersøgelse [4, 5]. Der refereres ofte til religion, når en arabisk kvinde ikke accepterer en mandlig læge, men tradition og opdragelse spiller nok den væsentligste rolle. I henhold til arabisk tradition skal kroppen være tildækket, og det har selvfølgelig betydning i forbindelse med den gynækologiske undersøgelse. Problematikken forstærkes af, at det også er arabisk tradition, at kvinder og mænd adskilles, medmindre de er gift. Kønspræference ved den gynækologiske undersøgelse skaber imidlertid altid problemer for den enkelte kvinde, hvad enten hun går på kompromis med sit ønske, eller at hun nægter at lade sig undersøge af en mandlig læge. Lejlighedsvis kan kvindens ønske måske ikke efterkommes, blandt andet når situationen er akut og/eller livstruende. Men også i almindelig klinisk hverdag forekommer det, at kvindens ønske tilsidesættes, for eksempel når hun må acceptere en mandlig læge, simpelthen fordi hun ikke er i stand til at forklare, at hun hellere vil undersøges af en kvinde.

Efterhånden giver håndteringen af denne problematik sjældent de store problemer, men det er oplagt, at kvin-delige læger må forvente at få mange arabisksprogede kvindelige patienter, hvilket igen stiller en række krav om ekstra konsultationstid på grund af tolkningsproblemer.

Omskæring

For en årrække siden blev traditionen med kvindelig omskæring sat på dags-ordenen, indledningsvis som et indslag i ligestillingskampen blandt vestlige kvinder. Det var imidlertid først efter den direkte tv-optagelse af en omskæring, der blev vist på Befolkningskonfe-rencen i Cairo (1994), at mange fik øjnene op for betydningen og omfanget af den tradition. Siden er der sket meget - indgrebet er forbudt i en række lande (inkl. Danmark), og der gøres et stort oplysningsarbejde i de områder, hvor traditionen stadig praktiseres. Antropo-logiske synspunkter har nuanceret debatten. Men der er store og alvorlige problemstillinger forbundet med kvindelig omskæring som ikke lige lader sig løse. For os i det danske sundhedsvæsen hjælper lovgivning, oplysningskampagner og det at omskæring er sat på den sundhedspolitiske dagsorden til at minimere de etiske problemstillinger i forbindelse med omskæring. Men vi har et etisk problem, hvis mandlig omskæring medtænkes for at få en konsekvens f.eks. i lovgivning og retningslinjer.

I Lægeforeningens Etiske Udvalg har vi diskuteret dette flere gange [6, 7] uden at være nået til en parallelisering af kønnene. Måske skyldes det, at mandlig omskæring er en tradition også i vores del af verden og i øvrigt er et indgreb, der også udføres på medicinsk indikation.

1. Temanummer om indvandrere og flygtninge. Ugeskr Læger 2000;162:6183-380.
2. Mogensen GV, Matthiessen PC, eds. Integration i Danmark omkring årtusindeskiftet. Indvandreres møde med arbejdsmarkedet og velfærdssamfundet. RockwoolFondens Forskningsenhed. Århus Universitetsforlag, 2000.
3. Sundhedsministeriet. Handlingsplan for nedbringelse af antallet af provokerede aborter. Oktober 1999.
4. Elverdam B. Fra tradition til institution. Holstebro, 1991.
5. Said A, Wielandt H. Arabisk-sprogede kvinders holdning til gynækologisk undersøgelse. Ugeskr Læger 2002;64:5514-8.
6. Læger finder samfun dsholdning til omskæring ubalanceret. Ugeskr Læger 2001;163:2000.
7. Omskæring af drenge. Ugeskr Læger 1997;159:5814-916.