Content area

|

»Ingen af os havde set omikron komme«

Når omikron kunne tage det udviklingsspring, den har gjort i forhold tidligere varianter, viser det, at vi skal forberede os på flere scenarier og acceptere, at vi for eksempel ikke kan vide, hvor stor en bølge der rammer os til efteråret, sagde Jens Lundgren på COVID-19-statusmøde.
»Selvom situationen ser gunstig ud lige nu, så er der i sagens natur ikke nogen, der ved, hvor længe hybridimmuniteten holder«, sagde Jens Lundgren på statusmødet om erfaring og læring fra de første to år med COVID-19. Foto:  Claus Bech
Forfatter(e)
Jens Nielsen, jen@dadl.dk

Vi har lært meget om den virus, der i de seneste to år hærget verden – men selv om det er fristende at komme med skråsikre forudsigelser af, hvad der sker lige om lidt, bør vi afholde os fra det og i stedet agere i den uvished, som der de facto er om udviklingen bare få måneder frem. Situationen kalder på et udbygget globalt samarbejde om virushåndteringen, der kan reagere hurtigt på nye udviklinger og varianter, og det er der nu også international konsensus om.

Sådan lød det fra Jens Lundgren, professor og overlæge på Infektionsmedicinsk Afdeling på Rigshospitalet, da han rundede programmet af på det nationale tværfaglige opdaterings- og statusmøde om COVID-19-erfaringerne.

Når man vil forstå, hvordan pandemien har udviklet sig, er det første spørgsmål, der melder sig, hvorfor omikron er mindre sygdomsfremkaldende end delta, når nu mønsteret ellers har været, at alfa var mere sygdomsfremkaldende end indeksvarianten, og delta var mere sygdomsfremkaldende end alfa, sagde Jens Lundgren til en start.

»Normalt siger vi, at når en virus muterer, så enten ,drifter’ den – det vil sige, at den langsomt muterer over tid, så virus A bliver til virus B – mens der for andre virus – for eksempel influenza og hiv – kan ske det, der hedder genetisk reassortment, hvor to virus smitter den samme celle og derfor bytter gener med hinanden, så der dybest set kommer en helt ny virus ud af det: De to virus A bliver til virus C. Og når der sker et shift på den måde, ændres mutationsantallet drastisk, typisk fordi de to virus ikke ligner hinanden ellers – og man kan sige, at det er det, vi har set med omikron«, sagde han og pegede på, hvordan omikron adskiller sig helt på en række områder fra de forudgående varianter:

»Hvor delta var i stand til at hæmme cellernes interferon-produktion og på den måde tillade sig selv at vokse i cellerne, så gør omikron det modsatte og aktiverer produktionen og slår dybest set sig selv ihjel. Men det er selvfølgelig klart, at i og med at omikron bliver ved med at mutere, kan den potentielt set også mutere sig væk fra den her interferon-producerende effekt«.

»Vi kan sige, at omikron binder sig betydeligt bedre til værtsproteinet ACE2, hvor de forskellige coronavirus binder sig selv, end delta og Wuhan-stammen – den har en længere halveringstid, og det er en af forklaringerne på, hvorfor den er mere smitsom«.

»Det er også interessant, at der er to former for spikes, der gerne skal være stabile for at smitte flest mulige celler, og det kan omikron bedre end delta. Til gengæld bruger den ikke et andet værtsprotein – det, der hedder TMPRSS2 – som de tidligere virusvarianter gjorde, så omikron har i realiteten kun ét entry-point, nemlig ACE2, hvor den til gengæld gør det rigtig godt. Spørgsmålet er så, hvordan virus i øvrigt udvikler sig, og om den ændrer på sin tilgang«.

Stabil, værre eller bedre

»Så scenarierne for virusevolutionen fra nu af er, at virus enten bliver stabil, uden der sker afgørende ændringer sygdomsmæssigt, transmissionsmæssigt og immunologisk, at den bliver mere sygeliggørende igen, hvis den finder ud af at stoppe interferon-produktionen, eller den kan blive yderligere godartet, som tiden går. Men der er selvfølgelig også den pointe, at omikron blev sekventeret tilbage i sommeren-efteråret 2020, men var så væk og ude af cirkulation i lang tid og kom så tilbage, så vi ved ikke, om der er andre varianter i en eller anden fase derude et eller andet sted – det får vi se«, sagde Jens Lundgren, som mener, at der er meget god grund til at holde øje med Kina.

»Det, der er det helt centrale spørgsmål nu, er, hvor lang tid Kinas nultolerancepolitik bliver fastholdt. Kina har cirka en milliard indbyggere og meget få smittede indtil nu. Landet bliver i tiltagende grad lukket ned på grund af nultolerancepolitikken, og spørgsmålet er, hvor lang tid den kinesiske befolkning kan holde til det. Hvis man bliver nødt til at opgive den politik og dermed lader omikron bryde igennem i det kinesiske samfund, så vil vi i løbet af to eller tre måneder have skabt smitte af 600-700 millioner mennesker med de helt klare forudsætninger, det vil skabe for, at virus yderligere kan mutere«.

»Et andet problem, vi kæmper med, er, at jo flere gange vi vaccinerer folk, jo højere bliver deres antistofniveau, men at den antistofstigning er relativt kortvarig og begynder at falde allerede i løbet af et par måneder. Det er selvfølgelig et stort problem, for hvordan skal vores vaccinationspolitik så lægges an? Der er fortsat meget, vi ikke ved om vaccinationerne. En af de ting, som optager mange, er, hvordan vaccineredes immunologiske reaktion er over for selve infektionen i forhold til ikkevaccinerede. Vi ved, at vaccinerne inducerer immunitet over for spikeproteinet – det er hele pointen med dem, kan man sige – men vi kan se, at de vaccinerede reagerer betydeligt dårligere over for et andet vigtigt virusprotein, nemlig nukleokapsidproteinet, i forhold til ikkevaccinerede: 40 procent af de vaccinerede lavede antistoffer, mens tallet for de ikkevaccinerede var 93 procent. Og om det betyder, at vi skal tænkes på en anden måde i forhold til at inducere immunitet, vil vise sig over tid – i givet fald skal vi redesigne vores vacciner, hvad der jo sådan set også er mulighed for«, påpegede Jens Lundgren.

  • Vi ved, at der kommer nye varianter af corona, influenza og andre luftvejsvira, så vi har brug for en agil forsknings­infrastruktur

Jens Lundgren, overlæge, professor, ­Infektionsmedicinsk Afdeling, Rigshospitalet

»Den situation, vi kan se frem til efteråret, er, at vi har et meget anderledes billede at planlægge vores vaccinationsprogram efter end tidligere, fordi der er så enormt mange, der har været smittet med omikron – mellem 50 og 70 procent af befolkningen – og hvor mange af dem har været vaccineret, typisk to, men mange også tre gange, inden de efterfølgende blev smittet. Det betyder, at de har hybridimmunitet skabt af både vacciner og infektion. Så er der en betydelig del af specielt ældre mennesker, som er blevet smittet mindst af omikron, men som er vaccineret – det er den mest sårbare del af befolkningen. Og endelig er der dem, der har været inficeret, men ikke er vaccineret. Men vi skal nok holde de to førstnævnte grupper ud fra hinanden, fordi deres vaccinerespons formodentlig vil være meget forskelligt – der er der i hvert fald noget, der tyder på«.

Behandlinger og forberedelser

Jens Lundgren opsummerede derefter nogle centrale pointer om behandlingserfaringerne, som peger frem mod, hvordan behandlingerne skal gives fremover. Han startede med at konstatere, at det i tidlig sygdom er i de øvre luftveje, virussen inficerer, og hvis man derfor stopper eller reducerer virusformeringen i svælget og næsens, så reduceres risikoen for alvorlig sygdom betragteligt.

»Det er meget, meget tydeligt og kan gøres på forskellige måder. Til gengæld når man har at gøre med indlagte patienter, så er der dybest set to processer, der gør folk syge, og som ligner hinanden fuldstændig klinisk. Den ene er, at sygdommen har flyttet sig fra det sted, hvor den vokser, fra næsen og ned i lungerne eller ud i karsystemet – det er en invasiv infektion, og det er specielt dem, der har en eller anden for kompromitteret immunrespons, der er i denne gruppe. Og så der den gruppe, der er hyperinflammeret. Problemet er, at de to sygdomsprocesser, der begge gør folk syge og gør dem syge på en måde, der ikke adskiller sig fra hinanden, hos nogle er overlappende. Og det vil sige, at de så er nødt til at modtage behandlingen for begge grupper. Så hvem er det, vi skal vælge ud til at få den ene behandling, hvem skal have den anden behandling, og hvem skal have kombinationen? Her er det nødvendigt at udveksle biomarkører, og der foregår et enormt stort arbejde i øjeblikket for at udvikle point of care-biomarkører, som vi kan bruge lige præcis i den situation«, sagde han.

I forhold til passiv immunbehandling pegede Jens Lundgren på, at det er nødvendigt med en dobbeltstrategi:

»Rekonvalescent plasma har aldrig tidligere, selvom der var store håb om det, vist sig at virke ved akutte virusinfektioner, fordi titren af antistoffer er for variabel. Til gengæld er forskellige måder at gøre det på, og det, der er smart med brugen af passiv immunterapi i den forfinede form, er, at den kan laves meget hurtigt, og at det er rimelig sikkert at bruge, når man først har lavet det. Det første monoklonale antistof, vi brugte, var klar i juni 2020 – altså få måneder inde i pandemien. Problemet er, at de kun binder sig til én epitop, så derfor har vi har en tobenet strategi i den passive immunbehandling, hvor vi også arbejder på at udvikle polyklonale højtitrede IgG-produkter, hvor man pooler donorer og også vaccinerer donorerne, så de får ekstremt høje titre af de antistoffer, vi er interesserede i. Det er måske ikke så interessant i forhold til COVID-19, hvor vi nu har andre præparater, vi kan bruge, men hvis vi skal forberede os på den næste pandemi, at have plasmaen i spil, fordi det er den, der er nemmest at udvikle«, sagde han.

For de antivirale midler konstaterede han, at »problemet var, at vi til at begynde med kun havde ét stof, en polymerasehæmmer, der var afprøvet og sikkerhed omkring«.

»Alle andre præparater, der hæmmer virus, skulle først igennem regelrette fase 1-, 2- og 3-forsøg, fordi det var helt nye typer, og det har taget halvandet til to år, men der kommer rigtig mange nye produkter for øjeblikket«, sagde Jens Lundgren.

Det haster

Tilbage til den nære fremtid og den forberedelse, der skal træffes inden efteråret.

»De spørgsmål, der flyver rundt i lokalet for øjeblikket, er for det første, hvordan vi genererer immunitet hos dem, der responderer dårligt på vaccinerne – i en almindelig gennemsnitsbefolkning vil 5-10 procent slet ikke have antistoffer i kroppen, selvom de har fået en regulær vaccine, og det passer meget godt med estimater af den del af befolkningen, der er erklæret immunt dysfunktionelle i øvrigt. For det andet er der dem, der har immunitet over for tidligere stammer – hvordan skaber vi krydsimmunitet over for de forventede nye varianter? For det tredje: Hvordan kan vi forlænge den maksimale beskyttelse ud over de tre-seks måneder, vi ser nu? Og så selvfølgelig som det fjerde skal vi tænke på, at vi skal overveje, hvad det er, vi egentlig vaccinerer over for, og blive meget klare i spyttet om, hvorfor vi i det hele taget vaccinerer«, sagde Jens Lundgren.

Og det haster, understregede han. Vaccineprogrammerne i USA og Europa forventes at accelerere omkring 1. september, så inden da skal så meget data som muligt være gennemanalyseret, så de kan danne baggrund for beslutninger, der skal træffes i august måned.

»Fremfor at der bliver én plan, bliver der formodentlig forskellige scenarier med udgangspunkt i forskellige måder, virus kan udvikle sig, og i det immunitetsniveau, der er i befolkningen. Men det handler også om, hvilke risici de forskellige lande er parate til at løbe – ønsker man at dække sig ind på alle fronter, eller er man klar til at løbe en vis risiko og minimere sit vaccinationsprogram. Så man skal være helt klar på, hvad der er formålet med vaccinationsprogrammet – skal det reducere alvorligheden af sygdom, eller skal det reducere smittetrykket i landet? Det er betydeligt nemmere at opnå det første mål end det andet – i hvert fald i den sæson, vi kommer ind i«.

Stop gættelegen

Evalueringen af de to sidste år – »de mest forfærdelige år, jeg kan se tilbage på« – kræver en grundig analyse, understregede Jens Lundgren og hev en nyhed op af hatten.

»Forskningsinfrastrukturen var slet ikke på plads i februar 2020, og der er nu en klar international konsensus om, at det er vi simpelthen nødt til som verdenssamfund at få etableret. Vi ved, at der kommer nye varianter af corona, influenza og andre luftvejsvira, så vi har brug for en agil forskningsinfrastruktur, som meget hurtigt kan sættes op til at lave studier af primært luftvejsvirus, som udgør en meget stor folkesundhedsmæssig risiko. Derfor er jeg glad for nu at kunne præsentere STRIVE (Strategies and Treatment for Respiratory Infections and Viral Emergensies), som er en global platform og på den måde viser, at der er konsensus om et styrket samarbejde.

Efterfølgende blev han stillet det indlysende og besværlige spørgsmål om, hvad der venter til efteråret: Bliver det en lille, mellem eller stor bølge, der rammer os?

»Vi ved det ikke – og det må vi bare acceptere i stedet for at lave den her gætteleg. Hvis vi kan bygge nogle scenarier op og prøve at sandsynliggøre dem, og der ikke er nogen af de scenarier, der er udelukket, så er det dybest set op til hvert land at beslutte, hvilke af scenarierne de vil betale for at være klar til. Der vil være nogle, der siger, at vi lader det her køre, undtagen hvis det eller det opstår, og de vil have et meget mindre beredskab sat op i forhold til lande, der går med livrem og seler. Hvordan Danmark kommer til at lægge sig på den skala, det arbejdes der på højtryk på i centraladministrationen i øjeblikket, for det har nogle meget store konsekvenser for for eksempel indkøb. Men heldigvis er det nu blevet intellektuelt i stedet for panikagtigt, så der er tid til at gøre forarbejdet og sætte folk sammen til at bygge de her scenarier, så beslutningsprocessen bliver nem og evidenspræget. Men man kan ikke sige, der er én plan – der skal være forskellige planer for eksempel for vaccinationsprogrammet. Det kan være, at man skal op at vaccinere store dele af befolkningen to gange næste vinter. Men vi ved det ikke. Og selvom situationen ser gunstig ud lige nu, så er der i sagens natur ikke nogen, der ved, hvor længe hybridimmuniteten holder. Nogle gange er man nødt til at sige, at »det her, det ved vi faktisk ikke«, i stedet for at sige, at »det er sådan, det er«. Den slags firkantede udsagn kan blive et problem, for vi har reelt ikke noget at bygge på – sidste lignende pandemi var i 1870’erne, og den er utrolig dårligt beskrevet. Ingen af os havde set omikron komme – det var der bare ikke – og det tror jeg, viser, at vi skal have lidt mere ydmyghed omkring tingene. Hvis forklaringen på, at omikron er så anderledes, rent faktisk er, at den har reassortet sig, så er der jo et eller andet reservoir, som vi ikke har styr på«, sluttede Jens Lundgren.

Læs også: To et halvt år og seks millioner dødsfald senere

Blad nummer: 

Right side

af Jørgen Skov Jensen | 05/07
1 Kommentar
af Bodil Thordis Lyngholm | 03/07
6 kommentarer
af Anette Bygum | 02/07
1 Kommentar
af Ejnar Skytte Ankersen | 02/07
1 Kommentar
af Hanne Madsen | 01/07
1 Kommentar
af Jan Henrik Værnet | 01/07
1 Kommentar
af Simon Wehner Fage | 01/07
4 kommentarer
af Henrik Keller | 27/06
4 kommentarer
af Jerzy Miskowiak | 27/06
1 Kommentar